INNOVARE CIENCIA Y TECNOLOGÍA VOL. 11, NO. 2, 2022
Disponible en CAMJOL
INNOVARE Ciencia y Tecnología
Sitio web: www.unitec.edu/innovare/
1
Autor corresponsal: josemanuel00011@hotmail.com, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Tegucigalpa, Honduras
Disponible en: http://dx.doi.org/10.5377/innovare.v11i2.14790
© 2022 Autores. Este es un artículo de acceso abierto publicado por UNITEC bajo la licencia http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0
Reporte de Caso
Síndrome de mano diabética tropical, una patología frecuente pero
desconocida
Tropical diabetic hand syndrome, a common but unknown pathology
José M. Osorto
a,1
, Sonia Yaneth Lovo
a
, Óscar Daniel Osorto Mejía
b
a
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, UNAH, Tegucigalpa, Honduras
b
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Católica de Honduras, UNICAH, Tegucigalpa, Honduras
Historia del artículo:
Recibido: 5 abril 2022
Revisado: 6 mayo 2022
Aceptado: 22 junio 2022
Publicado: 31 agosto 2022
Palabras clave
Diabetes mellitus
Infección
Mano
Keywords
Diabetes mellitus
Infection
Hand
RESUMEN. Introducción. De 10 pacientes con diabetes mellitus, 4 de ellos pueden llegar a presentar lesiones
importantes en la mano que requieren evaluación médica oportuna. Aquí reportamos una rara condición llamada el
síndrome de mano diabética tropical (TDHS), su clasificación y tratamiento, mediante la presentación de un caso en la
región de la Mosquitia de Honduras. TDHS se define como cualquier adulto diagnosticado con diabetes mellitus que
presente celulitis, absceso y/o gangrena en cualquier región de la mano y miembro superior. Presentación del caso.
Mujer de 22 años con diabetes mellitus tipo 1. Acudió al Hospital Puerto Lempira en dos ocasiones en el periodo de 4
meses, con cambios inflamatorios en la mano derecha atribuido a una lesión desapercibida mientras hacía sus
actividades diarias. Múltiples intervenciones quirúrgicas y antibiótico de amplio espectro fueron necesarios para
controlar la lesión. Discusión. Rara vez se utiliza el término TDHS para designar los cambios inflamatorios en las
manos de pacientes diabéticos que viven en los países del trópico. En comparación al pie diabético, el TDHS se presenta
en una proporción 20:1, y no es extraño evidenciar una rápida propagación de la infección a través de los
compartimientos de la mano y antebrazo, siendo la gangrena de Meleney su complicación. Conclusión. El TDHS debe
tratarse agresivamente desde su comienzo dada su rápida evolución a complicaciones. Es necesario integrar una terapia
complementaria.
ABSTRACT. Introduction. Out of 10 patients with diabetes mellitus, 4 could have significant hand injuries that
require timely medical evaluation. Here we report a rare condition called tropical diabetic hand syndrome (TDHS), its
classification and treatment of a case in the Mosquitia region of Honduras. TDHS is defined as any adult diagnosed
with diabetes mellitus presenting with cellulitis, abscess and/or gangrene in any region of the hand and upper limb.
Case presentation. A 22-year-old woman with diabetes mellitus type 1 attended Hospital de Puerto Lempira on two
occasions in a period of 4 months. She showed up with inflammatory changes in her right hand, which she attributed
to an unnoticed injury while doing her daily activities. Multiple surgical interventions and broad-spectrum antibiotic
treatment were necessary to control the injury. Discussion. The term TDHS is rarely used to designate inflammatory
changes in the hands of diabetic patients living in tropical countries. Compared to the diabetic foot, TDHS occurs in
a 20:1 ratio, and it
’
s not uncommon to see a rapid spread of infection through the hand and forearm compartments,
with Meleney's gangrene its complication. Conclusion. TDHS must be treated aggressively from the beginning given
its rapid evolution to complications. A complementary therapy must be integrated.
1. Introducción
La diabetes mellitus es una patología endocrino-
metabólica determinada por factores ambientales, hábitos
alimenticios, actividad física y factores genéticos, entre
otros. Su característica principal es la pobre producción de
insulina por las células beta del páncreas, en algunos casos,
nula producción, así como alteraciones en la captación de
esta por los receptores de membrana. La persona que padece
dicha enfermedad presenta un deficiente metabolismo de los
macronutrientes (grasas, proteínas y carbohidratos), así
como niveles de resistencia a la insulina. Tal situación
produce alteraciones floridas en el organismo, dentro de las
que destaca los niveles de glucemia peligrosamente
elevados (hiperglucemia). Una vez instaurada esta patología
se puede identificar hiperglucemia en ayunas y en muchos
casos una extensa evolución de la enfermedad. Esto abarca
J. M. Osorto Mejía, et al.
INNOVARE Revista de Ciencia y Tecnología Vol. 11, No. 2, 2022
38
complicaciones como microangiopáticas, macroangiopatías,
enteropatías y neuropatías (de Mora, 2019).
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) propone
criterios diagnósticos para diabetes mellitus. Los criterios
son: una glucosa en ayunas ≥126 mg/dL (con ayuno mínimo
de 8 horas); glucosa plasmática a las 2 horas ≥200 mg/dL
durante una prueba de tolerancia a la glucosa. Para la prueba
se aplica una carga de 75 gramos de glucosa anhidra disuelta
en agua; hemoglobina glicosilada (A1C) ≥6.5 %. Síntomas
clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica son
diagnosticados con una glucosa al azar ≥200 mg/dL (ADA,
2020).
Junto al mal control de esta enfermedad se desarrollan
complicaciones propias. Entre ellas están el síndrome de pie
diabético, gangrena de Fournier, lesión renal crónica,
retinopatía diabética, inmunocompetencia reducida,
forunculosis, alteraciones en el miembro superior, entre
otras. La alteración de las manos de los pacientes diabéticos
es más común en la diabetes tipo 2 que en la tipo 1. Sin
embargo, su factor determinante es el tiempo de evolución.
En cualquier caso, dicha entidad está directamente
relacionada con la alteración metabólica de base (Proubasta
Renart, 2015). En un principio se refirió que el síndrome de
mano diabética tropical (TDHS) es una entidad propia de
pacientes diabéticos que se encuentren entre el Trópico de
Cáncer del hemisferio boreal y el Trópico de Capricornio en
el hemisferio austral. No obstante, esta alteración puede
aparecer a nivel mundial, por lo que ciertos autores prefieren
nombrarlo dentro del espectro de síndrome de mano
diabética. TDHS se define como cualquier adulto
diagnosticado con diabetes mellitus que presente celulitis,
absceso y/o gangrena en cualquier región de la mano y
miembro superior. No es extraño que la mayoría del
personal médico nombre este problema como “absceso en
mano” o “cambios inflamatorios en mano”, siendo el
principal problema la identificación y estudio de esta entidad
(Álvarez et al., 2020).
2. Presentación del caso
Una paciente de 22 años con diagnóstico de diabetes
mellitus tipo 1 de 13 años de evolución procedente de
Yumanta, Gracias a Dios acudió el jueves 10 de octubre de
2019 a la emergencia del Hospital Puerto Lempira (HPL),
por una úlcera en la mano derecha (Figura 1). La base y los
bordes de la lesión se encontraban negruzcas, lo cual es
atribuido a la aplicación de “Sika” (nombre Misquito que
corresponde a su medicina tradicional, siendo utilizado para
llamar a los ungüentos, infusiones, rituales, etc). En este
caso se utilizó para nombrar una crema “antiséptica” a base
de hierbas y raíces. A la lesión la acompañaba cambios
inflamatorios en el primer dedo de la mano derecha que se
extendían hasta la región tenar, segundo dedo y muñeca, de
aproximadamente un mes de evolución. La paciente indicó
que acudió al HPL por sugerencia del médico internista. La
paciente referida estuvo en tratamiento con insulina de
acción prolongada, el cual fue abandonado luego de dos
meses de haber iniciado. Ella no recordó la dosis
establecida.
Se decidió ingreso de la paciente a Sala General de
Mujeres para cumplir cobertura antibiótica, control de
glucemia y tratamiento quirúrgico para drenaje de absceso
y desbridamiento profundo. Fueron necesarias tres
intervenciones quirúrgicas y 19 días intrahospitalario. Se le
realizaron varias curaciones al día y tratamiento
antimicrobiano escalonado, utilizando desde clindamicina y
gentamicina, piperacilina más tasobactám, hasta imipenem.
Se indicó alta médica el 18 de noviembre de 2019, con
tratamiento insulínico (insulina de acción prolongada 32
Unidades Internacionales [U.I.] a las 7:00 horas y 18 U.I. a
las 22:00 horas) y curaciones diarias de úlcera. Se programó
cita en consulta externa con servicio de endocrinología,
debido al descontrol metabólico. La paciente no se presentó
a citas programadas. Cabe mencionar que el diagnóstico fue
consignado por el médico endocrinólogo tratante.
Figura 1. Mano derecha de la paciente con úlcera en resolución.
114
J. M. Osorto Mejía, et al.
INNOVARE Revista de Ciencia y Tecnología Vol. 11, No. 2, 2022
39
El jueves 22 de enero de 2020, la paciente volvió a acudir
a la emergencia del HPL debido a secreción purulenta por
un absceso en su mano derecha, esta vez afectando todo el
dorso y la región palmar de la mano, con cambios
inflamatorios que se extendían hasta 1/3 distal de antebrazo
(Figura 2). Se encontró glucometría al azar de 365 mg/dL.
La paciente reportó fiebre de aproximadamente tres días de
evolución, acompañada de incapacidad para tomar objetos
con la mano afectada, siendo este su motivo principal para
buscar atención médica.
Se realizaron dos intervenciones quirúrgicas bajo
bloqueo del miembro superior y sedación (limpieza,
desbridamiento y drenaje de absceso), tratamiento
antimicrobiano de amplio espectro (desde oxacilina, hasta
imipenem) para lograr el control de la infección, así como
tratamiento insulínico personalizado, utilizando insulina de
acción prolongada 38 U.I. por la mañana y 26 U.I. por la
noche, acompañado de insulina de acción rápida 10 U.I. a
las 7:00 horas, 10 U.I. previo almuerzo y 10 U.I. previa
cena. La paciente estuvo hospitalizada durante 24 días en la
Sala General de Mujeres, requiriendo de 2 a 3 curaciones
diarias utilizando agua oxigenada, gluconato de
clorhexidina y yodo povidone diluido con solución salina.
Se decidió el alta médica el 15 de febrero de 2020, con el
esquema insulínico antes mencionado y cita médica con
servicios de endocrinología.
Durante su segunda estadía en el HPL, se detectó
Limitación de la Movilidad Articular (LMA) grado 2, con
afectación del primer dedo de la mano derecha, con
incapacidad para flexión del dedo (articulación
interfalángica, metacarpofalágica, carpometacarpiana) y
flexión limitada del quinto dedo (articulación interfalángica
proximal y distal), favoreciendo al diagnóstico definitivo de
mano diabética. Los diagnósticos de alta médica fueron:
diabetes mellitus tipo 1 compensada, síndrome de la mano
diabética en resolución, LMA grado 2.
3. Discusión
Los primeros reportes del TDHS datan de 1975 en
Estados Unidos de América (EE.UU.) y 1984 en Nigeria,
siendo el continente africano el sitio con mayor estudio de
esta patología (Abbas, 2001). Comparte similares factores
de riesgo con síndrome de pie diabético, neuropatía
periférica, vasculopatías y angiopatías. Además, influye
mucho ser de sexo femenino, picadura de insectos, diabetes
mal controlada, traumatismos en las manos, nivel
socioeconómico bajo, residir en áreas costeras y evaluación
médica tardía. Debido a que el TDHS es señalado con escasa
frecuencia en la literatura médica, tanto los pacientes como
el médico tratante ignoran esta entidad y favorece una
evolución rápida y extensa de la infección. La mayoría de
los casos observados se presentan en estadios avanzados,
sumado la precaria atención sanitaria que empeoran el
pronóstico (Montes de Oca, 2008; Altamirano Olvera,
2019).
El control glucémico ha sido adoptado como uno de los
principales factores desencadenantes. Su fisiopatología
radica en los elevados niveles de glucemia que
experimentan los pacientes. Esto debido al mal control
medicamentoso y/o mal apego al tratamiento, el cual
conlleva a lesiones neurológicas periféricas y afectación de
la respuesta inmunitaria. La acción antimicrobiana del
sistema inmune es sobrepasada. En gran medida por una
vasoconstricción secundaria a los cambios inflamatorios. Se
genera irrigación deficiente de los tejidos afectados, así
como hipoxia de los tejidos locales. El TDHS comparte la
mayoría de los mecanismos fisiopatológicos del síndrome
de pie diabético, pero el mecanismo del trauma inicial está
relacionado con una lesión desapercibida. Usualmente
ocurre mientras la persona realiza sus actividades
cotidianas.
Figura 2. Asimetría de las manos de la paciente debido a la inflamación.
115
J. M. Osorto Mejía, et al.
INNOVARE Revista de Ciencia y Tecnología Vol. 11, No. 2, 2022
38
Las complicaciones de la diabetes mellitus en las manos son
relativamente raras en comparación con las complicaciones
del pie, con una proporción de 1:20 (Proubasta Renart,
2015; Zyluk, 2015).
Si el paciente no acude a los servicios médicos, la
infección sigue un curso rápidamente progresivo. Se
extiende a través de los diferentes espacios virtuales que se
encuentran en la mano. Todo adulto diagnosticado con
diabetes mellitus en las regiones tropicales del mundo, que
además se observe celulitis, absceso y/o gangrena en
cualquier región de la mano, tendrá como diagnóstico
TDHS. Cabe mencionar que esta afectación es parte del
espectro del síndrome de mano diabética. Esto implica toda
alteración en las manos de pacientes diagnosticados con
diabetes mellitus, siendo esta enfermedad el principal
detonante (Okpara et al., 2015; Öztürk, 2018).
Esta patología presenta características clínicas propias.
Como principal criterio, se encuentra una diabetes mellitus
mal controlada. La mayor parte son pacientes adultos que
recuerdan un trauma, tan cotidiano, que pasa desapercibido
(herida por objeto afilado, astilla de madera o durante corte
de uñas). Es común encontrar alteraciones neurosensitivas
como parestesia y anestesia. También es común descubrir
que la mayoría de los pacientes busca atención de un
curandero local. Esto empeora el pronóstico y aumenta las
posibilidades de una gangrena de Meleney, lo que implica
una destrucción extensa de los tejidos del miembro superior
que culmina en amputación (Okpara et al., 2015; Proubasta
Renart, 2015; Lawal et al., 2013).
En la actualidad, no se cuenta con una clasificación del
TDHS aceptada ampliamente. Sin embargo, Lawal et al.
(2013) proponen una clasificación muy útil. Ellos estudiaron
36 pacientes, todos con diabetes mellitus tipo 2. Los
pacientes fueron ampliamente clasificados en tres grupos
basados en el grado de severidad y pronóstico. El grupo 1
fueron pacientes que presentan infección de la mano
limitada a la piel, tejido celular subcutáneo y muscular. La
red de espacios entre los metacarpos, incluyendo el espacio
virtual de Parona (61.1%). Los pacientes con infección que
afecta los tendones profundos de la mano, huesos y
articulaciones, incluyendo datos de osteomielitis, pero sin
gangrena (13.9%) fueron clasificados como grupo 2.
Finalmente, pacientes con gangrena digital y/o de la mano,
gangrena de Meleney (13.9%) fueron clasificados dentro del
grupo 3. Según las recomendaciones de este estudio, todos
los grupos requieren atención hospitalaria. Esto para
cobertura antibiótica de amplio espectro y se debe decidir el
procedimiento quirúrgico a realizar, de ser necesario (Lawal
et al., 2013).
Se recomienda fisioterapia durante los días
intrahospitalarios y ambulatorios, la cual mejora el flujo
sanguíneo y potencia la reacción inmunitaria en el sitio de
infección (Lawal et al., 2013). Múltiples estudios indican la
pronta recuperación en individuos tratados con
oxigenoterapia hiperbárica, reduciendo el tiempo de
internamiento hasta la mitad de lo habitual. El TDHS, por
desgracia, predomina en los países con un sistema
hospitalario ineficiente. Esto provoca una enorme inversión
en recursos debido a una prolongada estadía
intrahospitalaria. El HPL cuenta con una cámara hiperbárica
de dos compartimentos. Se utiliza como tratamiento
principal en los pacientes con enfermedad por
descompresión (enfermedad del buzo). Esta enfermedad es
común en la región de la Mosquitia (Honduras), debido a la
pesca artesanal de perlas. Dos sesiones diarias de 120
minutos en una cámara hiperbárica implican un costo de
6000.00 lempiras (aproximadamente $250.00). Los
pacientes no pueden optar a este esquema terapéutico debido
al alto costo. La diversa flora microbiana que se encuentra
en las manos (bacterias, hongos, etc.) por su empleo en
múltiples actividades contribuye a la rápida evolución de la
enfermedad. Se descarta el uso de cultivo de secreción para
guiar el tratamiento antimicrobiano por tal motivo. Todos
estos factores podrían contribuir a una infección oportunista
en la úlcera, por lo cual se debe iniciar una antibioticoterapia
empírica de amplio espectro (Naqash, 2016; Cánaves,
2013).
Dependiendo del recurso hospitalario se puede aplicar
una alta gama de antibióticos. Es la consecuencia de que
muchos pacientes recurren como primera opción a la
medicina tradicional local para tratar su dolencia. Esto
aumenta la incidencia de consultas médicas con pacientes en
estados de sepsis y/o choque séptico, requiriendo el ingreso
a la unidad de cuidados intensivos. Dentro del tratamiento
quirúrgico existe una variedad de procedimientos que van
desde curaciones simples hasta necesidad de amputación
parcial o completa de la mano (Lawal et al., 2013). Una vez
instaurado el diagnóstico como tal, el control glucémico será
mediante insulina humana. Está contraindicado el uso de
hipoglucemiantes orales como único tratamiento (Ince,
2015; Núñez Parada, 2016; Proubasta Renart, 2015).
La LMA afecta considerablemente las actividades diarias
de los pacientes. Esto disminuye su calidad de vida y
requieren cierta dependencia de terceros. La LMA se puede
clasificar según su nivel de afectación. Su principal método
de prevención es el control metabólico del paciente. Una vez
instaurada, existen pocos tratamientos efectivos contra esta
patología. Un estricto control glucémico retrasa el avance de
este mal. La mayoría de los tratamientos son pocos eficaces
(Cánaves, 2013). Las intervenciones quirúrgicas
(fasciotomía, resección de las poleas, entre otros) están
indicadas solo si afecta las actividades diarias del paciente.
Sin embargo, ciertos autores recomiendan el tratamiento
quirúrgico. Se hace como medida preventiva de las posibles
deformidades y complicaciones como un síndrome
doloroso, debido al movimiento restringido. Son necesarias
más investigaciones al respecto para esclarecer este
conflicto. Pese a que todavía no existe un convenio aceptado
internacionalmente para la LMA, es recomendable realizar
quinesioterapia activa y pasiva. La articulación afectada
116
J. M. Osorto Mejía, et al.
INNOVARE Revista de Ciencia y Tecnología Vol. 11, No. 2, 2022
39
puede beneficiarse con el uso prolongado de ortesis
correctiva. Asimismo, el baño de parafina favorece a
desentumecer las articulaciones afectadas (Proubasta
Renart, 2015).
4. Conclusión
Más estudios son necesarios para validar las diferentes
clasificaciones que se encuentran en la literatura del TDHS.
Esta enfermedad, al igual que todas las patologías
metabólicas, es prevenible si se identifica y trata
correctamente desde su comienzo. El TDHS debe ser tratado
agresivamente desde su inicio. Implica una atención
sanitaria eficiente a todo paciente con diabetes mellitus
diagnosticado. La cámara hiperbárica ubicada en el HPL
puede ser un tratamiento coadyuvante de mucho valor, tanto
para los pacientes con TDHS y todas las patologías que
pueden ser tratadas en esta modalidad, como pie diabético,
gangrena de Fournier, intoxicación por monóxido de
carbono, entre otros.
5. Reconocimientos
Al Dr. Óscar Rene Zúñiga (Endocrinólogo) y al Dr. Nery
E. Linarez (Cardiólogo, Hospital General del Sur) por su
invaluable aporte a este estudio.
6. Contribución de los Autores
JO, SL y OO participaron en la revisión de la literatura,
así como en la presentación del caso. SL tradujo el
manuscrito al inglés. Todos los autores leyeron y aprobaron
la versión final del manuscrito.
7. Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
8. Referencias Bibliográficas
Abbas, Z. G., Lutale, J., Gill, G. V., & Archibald, L. K. (2001). Tropical
diabetic hand syndrome: risk factors in an adult diabetes population.
International Journal of Infectious Diseases, 5(1), 19–23.
https://dx.doi.org/10.1016/s1201-9712(01)90043-8
Altamirano Olvera, C., Caicho Caicedo, O., Ramos Rojas, R., Mediavilla
Ordoñez, D., & Pérez Pérez, E. (2019). Experiencia de un Caso en el
Tratamiento del Síndrome de Mano Diabética por Absceso Dorsal.
Cuidados de Enfermería y Educación en Salud, 4(1), 7–21.
https://revistas.userena.cl/index.php/cuidenf/article/view/1228
Álvarez Correa, L. A., Domínguez Zambrano, A., Solís Rojas, C.,
Hernández Maya, M., & García García, J. A. (2020). Mano diabética en
el Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga": experiencia en
42 casos. Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana, 46(1), 65-72.
https://bit.ly/3Om64yS
American Diabetes Association [ADA]. (2020). 1. Improving care and
promoting health in populations: standards of medical care in Diabetes
2020. Diabetes Care, 43(1), 7–13. https://dx.doi.org/10.2337/dc20-
S001
Cánaves, Y., & Parón L. (2013). Síndrome de Mano Diabética. Revista
Médica de Rosario, 79(3), 118-125.
http://www.circulomedicorosario.org/revista.php
de Mora, I., López E., Bautista M., Freire F., Freire D., & Bautista, D.
(2019). Complicaciones musculoesqueléticas de la diabetes mellitus.
Revista Cubana de Reumatología, 21(1), 3-5.
https://zenodo.org/record/2553484#.YuG9OnbMK3A
Ince, B., Dadaci, M., Arslan, A., Altuntas, Z., Evrenos, M. K., & Fatih
Karsli, M. (2015). Factors determining poor prognostic outcomes
following diabetic hand infections. Pakistan Journal of Medical
Sciences, 31(3), 532–537. https://dx.doi.org/10.12669/pjms.313.6858
Lawal, Y. Z., Ogirima, M. O., Dahiru, I. L., Girei, B. A., & Salisu, M. B.
(2013). Tropical diabetic hand syndrome: surgical management and
proposed classification. Archives of International Surgery, 3(2), 124-
127. https://www.archintsurg.org/text.asp?2013/3/2/124/122931
Montes de Oca, N. J., Córdoba, G. H., Mondragón, C. M. A., Jaramillo, G.
A., López, O. E., Torres, C. M. L., Ochoa, G. G., & Rogel, R. J. (2008).
Síndrome mano del diabético. Reporte de casos, Toluca, Estado de
México. Revista Mexicana de Angiología, 36(1), 14-20.
https://www.medigraphic.com/cgi-
bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=42740
Naqash, M., Ahmad, F., Baht, A. N., Jalalie, U., & Naja, R. R. (2016).
Tropical diabetic hand syndrome - a case report with a short review.
International Journal of Research in Medical Sciences, 4(12), 5494-
5496. http://dx.doi.org/10.18203/2320-6012.ijrms20164238
Núñez Parada, L. E. (2016). Factores de riesgo conductuales y biológicos
de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 complicados y su costo de
acuerdo al número de complicaciones. Hospital Escuela Universitario,
Honduras. enero – abril 2014. Universidad Nacional Autónoma de
Honduras.
https://tzibalnaah.unah.edu.hn/xmlui/handle/123456789/6335?show=f
ull
Okpara, T. C., Ezeala-Adikaibe, B. A., Omire, O., Nwonye, E., & Maluze,
J. (2015). Tropical Diabetic Hand Syndrome. Annals of Medical and
Health Sciences Research, 5(6), 473–475.
https://www.amhsr.org/articles/tropical-diabetic-hand-syndrome.html
Öztürk, A. M., Uysal, S., Yıldırım Şımşır, I., Hüngör, H., & Işıkgöz
Taşbakan, M. (2018). Hand infection in patients with diabetes: a series
of 17 cases and a pooled analysis of the literature. Turkish Journal of
Medical Sciences, 48(2), 372–377. https://dx.doi.org/10.3906/sag-
1712-120
Proubasta Renart, I. (2015). La mano diabética. Revista Iberoamericana de
Cirugía de la Mano, 43(2), 135-141.
https://dx.doi.org/10.1016/j.ricma.2015.09.001
Zyluk, A., & Puchalski, P. (2015). Hand disorders associated with diabetes:
a review. Acta Orthopaedica Belgica, 81(2), 191–196.
http://www.actaorthopaedica.be/archive/volume-81/issue-2/review-
article/hand-disorders-associated-with-diabetes-a-review/
117
