INNOVARE CIENCIA Y TECNOLOGÍA VOL. 11, NO. 3, 2022
Disponible en CAMJOL
INNOVARE Ciencia y Tecnología
Sitio web: www.unitec.edu/innovare/
1
Autor corresponsal: rodcuestas1@gmail.com, Universidad Tecnológica Centroamericana, Campus Tegucigalpa
Disponible en: http://dx.doi.org/10.5377/innovare.v11i3.15347
© 2022 Autores. Este es un artículo de acceso abierto publicado por UNITEC bajo la licencia http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0
Artículo Original
Diferencias interpretativas en lectura de radiografía de tórax entre
médicos del Hospital General del Occidente
Interpretative differences in chest X-ray reading between doctors of Hospital General de Occidente
Rodrigo Girón
a,1
, Manuel Sierra
a
, Óscar Enrique Alvarenga Maldonado
b
,
Juan Pablo Vides Bulnes
a
a
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica Centroamericana, UNITEC, Tegucigalpa, Honduras
b
Hospital General del Occidente, Santa Rosa de Copán, Honduras
Historia del artículo:
Recibido: 19 octubre 2022
Revisado: 23 octubre 2022
Aceptado: 24 noviembre 2022
Publicado: 8 diciembre 2022
Palabras clave
Concordancia inter-observador
Kappa
Radiografía torácica
Keywords
Inter-observer agreement
Kappa
Chest X-ray
RESUMEN. Introducción. La interpretación de radiografías de tórax es una habilidad esencial en la práctica clínica
para evaluar y manejar un amplio espectro de enfermedades. A pesar del uso generalizado de los rayos X de tórax, la
capacidad del clínico para interpretar y diagnosticar con seguridad sus hallazgos puede no ser confiable. El objetivo
del estudio fue determinar la concordancia inter-observador de hallazgos cardiopulmonares en la lectura de radiografías
de tórax entre médicos que laboran en el Hospital General de Occidente, Santa Rosa de Copán, Copán, Honduras.
Métodos. Un total de 123 participantes médicos (internos y de servicio social) leyeron, de forma independiente, una
serie estandarizada de 15 radiografías de tórax codificadas, con proyección postero-anterior. Los datos de cada
participante fueron correlacionados con la evaluación del radiólogo, y fueron analizados usando coeficiente de Kappa.
Resultados. Solo 89 (72.3%) reconocieron una silueta cardiaca normal y 117 (95.1%) concordaron con el radiólogo
en la anormalidad de los rayos X. El derrame pleural y los infiltrados fueron los hallazgos radiológicos detectados con
mayor frecuencia. Los Médicos en Servicio Social obtuvieron los valores mayores de concordancia con el radiólogo.
Conclusión. En referencia a los hallazgos anormales se obtuvo concordancia moderada, con índice kappa 0.45, lo cual
es similar a la concordancia lograda entre clínicos y radiólogos en otros estudios internacionales. En las escuelas de
medicina se debe fortalecer el currículo en radiología, con énfasis en radiografía de tórax.
ABSTRACT. Introduction. The interpretation of a chest X-ray is an essential skill in clinical practice as a tool to
evaluate and manage a broad spectrum of diseases. Despite the widespread use of chest X-rays, the clinician's ability
to interpret and diagnose findings may not be reliable. The study aim was to determine the inter-observer agreement
of cardiopulmonary findings in chest X-rays among doctors working at Hospital de General de Occidente, Santa Rosa,
Copán, Honduras. Methods. A total of 123 participants, including last-year students in internship, physicians in social
service, and general physicians, were asked to read, independently, a standardized series of 15 chest X-rays coded,
with posteroanterior projection. Data of each participant was correlated with the expert evaluation of the radiologist
and were analyzed using the Kappa coefficient. Results. Only 89 (72.3%) recognized a normal cardiac silhouette, 117
(95.1%) agreed with the radiologist on the X-ray abnormality. Pleural effusion and infiltrates were the most frequently
detected radiological findings. Doctors in Social Service obtained the highest values of agreement with the radiologist.
Conclusion. With regard to abnormal findings, moderate concordance was obtained, with a kappa index of 0.45, which
is similar to the concordance achieved between clinicians and radiologists in other international studies. In medical
schools, the curriculum in radiology should be strengthened, with an emphasis on chest radiography.
1. Introducción
La radiografía de tórax es uno de los estudios más
comúnmente solicitados en los departamentos de
emergencias, hospitalización y consulta externa y su
correcta interpretación es una habilidad esencial en la
práctica clínica para evaluar y dirigir el manejo de un
amplio espectro de enfermedades (Miralles & Miñana,
1998; Bansal & Beese, 2019). De hecho, en muchos
contextos se considera que la evaluación del radiólogo no
es imprescindible en la lectura de esta, siempre y cuando
el médico tratante tenga el conocimiento necesario al
respecto (Acero et al., 2009). Sin embargo, y a pesar del
uso plenamente generalizado de esta herramienta
diagnóstica, la capacidad del médico en formación y el
médico general para diagnosticar y documentar con
seguridad los hallazgos puede no ser confiable, debido al
grado de dificultad en cuanto a su interpretación (Gaitán,
2016; Aluja Jaramillo, 2016).
R. Girón, et al.
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El rendimiento del ojo y el cerebro humano no ha
podido seguir el ritmo del enorme progreso técnico en el
primer siglo completo de radiología (Sociedad Europea de
Radiologa, 2012). La interpretación de radiografías
puede fácilmente conllevar un error diagnóstico que
puede influir en el pronóstico del paciente, así como en la
remisión de pacientes a otros niveles de atención
produciendo secuelas que podrían repercutir en el
paciente resultando inclusive en iatrogenias propiciando
la interrupción del proceso terapéutico del paciente
(Moreno Millán, 2007).
El Hospital General de Occidente es considerado uno
de los principales centros de enseñanza médica en
Honduras, albergando médicos internos, en servicio social
y generales; estos representan el primer contacto con el
paciente. Debido a que radiografía torácica es un estudio
de rutina razonablemente accesible, se convierte en una
fuente común de error debido a la adición o la omisión de
diagnósticos repercutiendo directamente en la calidad
asistencial (Robinson, 1997).
Inicialmente se desconocía la magnitud de estas
diferencias interpretativas en el Hospital de Occidente,
motivo por el cual el presente estudio midió la
concordancia entre la lectura de radiografías de tórax de
médicos en internado rotatorio, servicio social y generales
del área de emergencia en relación con la de los radiólogos
de dicho centro, indirectamente deduciendo la magnitud
de las diferencias interpretativas y que para ello se empleó
el Coeficiente Kappa de Cohen (Cerda & Villarroel del P.,
2008; López de Ullibarri Galparsoro & Pita Fernández,
1999).
2. Métodos
El alcance de la investigación fue de tipo de
concordancia inter-observador, cuya población y muestra
se calculó bajo los siguientes supuestos: i) clasificaciones
positivas para médicos generales: (radiografías
anormales) 40% ya que se cuentan con estudios previos;
y, ii) nivel de confianza de 95%. Se calculó el tamaño de
la muestra según la fórmula de estimación de una
proporción, en donde inicialmente N=74, pero para
ampliar y hacer más representativa la muestra, se
consideraron 123 médicos en el estudio (Cuadro 1). La
población total del Hospital para el estudio fue de 123,
conformada así: 15 médicos generales; 13 médicos en
servicio social; y, 95 médicos internos, para un total de
123.
Cuadro 1
Médicos participantes en el estudio, por universidad.
Universidad
Número de
participantes
Médicos
Internado
rotatorio
Servicio
Social
Generales
(área de
emergencia)
UNAH
a
42
25
2
15
UNICAH
b
6
0
6
0
UNITEC
c
75
70
5
0
Total
123
95
13
15
a
Universidad Nacional Autónoma de Honduras.
b
Universidad Católica de Honduras.
c
Universidad Tecnológica Centroamericana.
2.1. Técnicas y procedimientos (instrumentos de
recolección)
Durante el periodo de noviembre - diciembre 2019 se
utilizaron 15 radiografías torácicas tomadas de la base de
datos del Hospital General de Occidente, las cuales fueron
previamente evaluadas por un especialista en radiología.
En las 15 radiografías se incluyó:
• 1 radiografía normal.
• 14 radiografías anormales, con signos patológicos
como ser: derrame pleural, fracturas, neumotórax,
cavernas secundarias a tuberculosis, edema agudo de
pulmón, consolidados neumónicos, dispositivos
médicos.
Las imágenes se organizaron en formato MS Power
Point y fueron presentadas a los participantes mediante
data show, la que se expuso en el salón de clase del
Hospital General de Occidente.
Una vez obtenido el consentimiento informado, cada
participante tuvo 2 minutos para evaluar cada radiografía,
consignando sus hallazgos en una hoja de respuestas de
selección múltiple. Los evaluadores decidieron si la
radiografía era normal o anormal y consignaron los signos
radiológicos encontrados.
Los 123 participantes hicieron sus lecturas de forma
independiente y sus resultados fueron contrastados con la
lectura de un especialista en radiología que sirvió como
réferi y dictaminador final en el estudio. Con la finalidad
de evitar sesgo y copia entre los participantes se realizó
una aplicación supervisada. Además, la cantidad de
radiografías hacían imposible que recordaran en su
totalidad los hallazgos.
Así mismo los participantes no sabían cuál respuesta
era correcta; durante la aplicación no existió el tiempo
para la toma de fotografías y el ambiente en general no se
prestaba a que los participantes lo tomasen como una
“competencia” o “examen”.
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Figura 2. Detección de anormalidades radiológicas por patología.
2.2. Plan de tabulación y análisis
Se hizo un análisis descriptivo de las variables
demográficas con medias y frecuencias relativas y
absolutas. El grado de acuerdo en las lecturas de
radiografías torácicas entre los grupos de lectores se
realizó con el coeficiente Kappa de Cohen calculado
mediante SPSS versión 25. Los valores de Kappa son
presentados por grupo de estudio y por patología. Se usó
Chi Cuadrado para determinar valor de “p”, considerando
significancia estadstica cuando “p” fuese menor de 0.05
con un intervalo de confianza del 95%.
2.3. Aspectos éticos
El estudio contó con dictamen del Comité de Ética en
Investigación de la Universidad Tecnológica
Centroamericana (UNITEC) y del Comité de Ética del
Hospital General de Occidente.
3. Resultados
3.1. Detección de anormalidades radiológicas por
patología
De los 123 médicos que participaron, solamente 89
(72.3%) reconocieron una silueta cardíaca normal, en
cambio, pero 117 (95.1%) concordaron con el radiólogo
en la anormalidad de los rayos X.
El derrame pleural y los infiltrados fueron los hallazgos
radiológicos detectados con mayor frecuencia, en cambio,
el atrapamiento aéreo, el enfisema subcutáneo y los
dispositivos médicos fueron encontrados con menor
frecuencia (Figura 2).
3.2. Coeficiente de Kappa de Cohen
La concordancia global de los participantes fue de
Kappa = 0.51 (concordancia moderada, p = 0.07). La
concordancia entre médicos en servicio social y el
radiólogo fue la más alta (Kappa = 0.815, concordancia
moderada, p=0.001) (Cuadro 2).
Cuadro 2
Coeficiente de Cohen por tipo de personal.
Población (Médicos)
Coeficiente Kappa de Cohen
Valor P
Análisis de concordancia
Generales (área de emergencia)
0.189
0.4
Concordancia pobre
Internado rotatorio
0.595
0.01
Concordancia moderada
Servicio social
0.815
0.001
Concordancia muy buena
0
20
40
60
80
100
120
140
IDENTIFICARON ANORMALIDAD PORCENTAJE
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Cuadro 3
Coeficiente Kappa de Cohen por institución a la que pertenecen médicos en formación y médicos generales.
Institución
Coeficiente Kappa de Cohen
Valor P
Análisis de concordancia
UNAH
a
0.444
0.08
Concordancia moderada
UNICAH
b
0.444
0.08
Concordancia moderada
UNITEC
c
0.659
0.01
Concordancia buena
a
Universidad Nacional Autónoma de Honduras.
b
Universidad Católica de Honduras.
c
Universidad Tecnológica Centroamericana.
La concordancia de los estudiantes y médicos de la
Universidad Tecnológica Centroamericana fue mayor
(Kappa = 0.659, concordancia moderada, p=0.01)
(Cuadro 3).
3.3. Cálculo de coeficiente Kappa de Cohen personal
médico de Hospital General de Occidente
Concordancia: es un índice de Kappa (K)= 0.51 que
corresponde a una concordancia moderada.
La concordancia inter-observador obtenida a partir de
la lectura de 15 radiografías de tórax, entre los médicos
asistenciales del Hospital General de Occidente y
radiólogo se describe a continuación (Cuadro 4).
• Concordancia para la detección de dispositivos
médicos, cavernas y lesiones traumáticas: índice
Kappa de Cohen aceptable.
• Concordancia para la radiografía normal, los
infiltrados y derrames pleurales: índice Kappa de
Cohen considerable y casi perfecto.
4. Discusión
En el presente estudio, se obtuvo concordancia
moderada en referencia a los hallazgos anormales, con
índice Kappa 0.45 (moderado), lo cual es similar a la
concordancia lograda entre clínicos y radiólogos en otros
estudios, como el de Gaitán Estrada (2016) en el cual se
obtuvo un coeficiente de Kappa 0.45 (moderado) al igual
que el de Aluja Jaramillo (2016)
y el de Yada Flores
(2013). Otros estudios presentan concordancias mayores
como Moncada et al. (2011) con un Kappa de 0.7. Sin
embargo, este estudio contrast los hallazgos de un
internista neumólogo con los de un radiólogo,
demostrando que, entre mayor es el grado de especialidad
entre lectores, mayor es el grado de concordancia
(Moncada et al., 2011). En contraste con estudios como
Christiansen et al. (2014), en donde estudiantes y médicos
en un estudio danés reporto habilidades pobres en la
interpretación de rayos X.
Respecto a los hallazgos radiológicos, el derrame
pleural y los infiltrados fueron detectados con mayor
frecuencia, similar al estudio realizado por Satia et al.
(2013) y por Cheung et al. (2018),. La radiografía de trax
posteroanterior (PA) sigue siendo la base de la radiología
torácica (Giménez Palleiro, 2017). Como parte del
abordaje inicial permite enfocar análisis del líquido
pleural (distribución, cantidad), cuando est indicado, as
como otras ayudas diagnósticas teniendo en cuenta la
presentacin clnica con énfasis en las condiciones
comrbidas y las infecciones. En ellas, se destaca la
tuberculosis y la neumona, entidades bastante frecuentes
en nuestro medio y en donde esta última se observa en
aumento (Forero-Salarriaga, 2020).
El diagnóstico de derrame pleural es considerado como
una urgencia de la patología pleural, ya que puede ser
consecuencia de más de 50 posibles causas por lo cual su
pronóstico radica en un diagnóstico oportuno (Herrera-
García & Sánchez-Pérez, 2015). Los infiltrados son
hallazgos característicos en infecciones respiratorias,
cobran gran importancia en infecciones emergentes como
SARS-CoV-2 en donde estadísticas nacionales reportaron
cifras de morbi-letalidad alarmante. La presencia de
neumotórax, edema agudo de pulmón, consolidados
neumónicos lobares y atrapamiento aéreo han tenido un
menor grado de concordancia en la bibliografía revisada.
Los hallazgos encontrados en menor frecuencia son los
dispositivos médicos, enfisema subcutáneo y
atrapamiento aéreo similar a al estudio realizado por
Mehdipoor et al. (2017).
Cuando se analizan los resultados de Kappa por grupo
de personal médico se encuentran diferencias
interpretativas significativas. Llama la atención que los
médicos generales obtuvieron un coeficiente de Kappa
menor; los médicos en servicio social tuvieron un
coeficiente mayor. Una situación similar se observ en
cuanto a las universidades a las que pertenecen, siendo la
Universidad Tecnológica Centroamericana la que obtuvo
un coeficiente mayor (0.6, considerable) en comparación
con las otras dos universidades (0.44, moderado).
En la práctica médica cotidiana se precisa de
interpretaciones que mejoren los recursos sanitarios. En
ese contexto, al realizar diagnóstico, la correcta
utilización de las pruebas complementarias debe tener una
apropiada indicación y una adecuada valoración
interpretativa (Eisen et al., 2006).
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Cuadro 4
Coeficiente Kappa de Cohen de patologías detectadas.
Rayos X/Patología
Coeficiente Kappa de Cohen
Valor P
Análisis de concordancia
Rayos X 9 (Rayos X normal)
0.91
0.000
Concordancia muy buena
Rayos X 14 (Derrame pleural unilateral)
0.80
0.001
Concordancia buena
Rayos X 10 (Neumonía)
0.75
0.018
Concordancia buena
Rayos X 8 (Derrame pleural unilateral)
0.63
0.021
Concordancia moderada
Rayos X 13 (Masa cervical anterior)
0.60
0.023
Concordancia moderada
Rayos X 11 (Neumopatía restrictiva)
0.56
0.026
Concordancia moderada
Rayos X 5 (Derrame pleural bilateral)
0.50
0.071
Concordancia moderada
Rayos X 12 (Neumonía lobar)
0.50
0.071
Concordancia moderada
Rayos X 15 (Trauma torácico + dispositivo)
0.50
0.071
Concordancia moderada
Rayos X 3 (Edema agudo de pulmón)
0.46
0.06
Concordancia moderada
Rayos X 1 (EPOC)
0.45
0.07
Concordancia moderada
Rayos X 7 (Atelectasia)
0.44
0.08
Concordancia moderada
Rayos X/ Patología
Coeficiente Kappa de Cohen
Valor P
Análisis de concordancia
Rayos X 6 (Trauma torácico)
0.33
0.10
Concordancia aceptable
Rayos X 2 (Tuberculosis)
0.32
0.11
Concordancia aceptable
Rayos X 4 (Dispositivo médico)
0.27
0.31
Concordancia aceptable
En los hospitales con alta demanda asistencial como es
el caso del Hospital General de Occidente, el médico en
su función asistencial debe tomar decisiones de las que
tiene conocimientos básicos con el fin de suplir la
demanda. Como es bien conocido, la lectura de
radiografías de tórax es el estudio de imágenes más
frecuente al ingreso a un hospital, ya sea en el análisis de
rutina en adultos mayores o como parte de una evaluación.
Por lo general, la lectura e interpretación de una
radiografía de tórax se hace en el servicio donde se atendi
al paciente, con base a la experiencia de cada profesional
en donde la toma de decisiones clínicas es inmediata. Por
ello, mereci importancia medir la concordancia de la
lectura de este instrumento. Este es el primer estudio en
Honduras que se efectúa sobre concordancia diagnóstica
de la radiografía de tórax con el objetivo principal de
estimar la concordancia inter-observador de hallazgos
cardiopulmonares en la radiografía de tórax de adultos
entre grupos independientes de médicos generales,
médicos en servicio social y médicos en internado
rotatorio que laboran en el Hospital de Occidente.
La falta de la proyección lateral de las radiografías es
una de las limitaciones más importantes de este estudio.
El uso de la proyección postero-anterior permite una
identificación más clara de los hallazgos radiológicos, en
donde para fines del estudio en la radiografía posterio-
anterior existe mayor amplificación y una imagen
mediastinal más nítida, el paciente erecto inspira más
profundamente con lo que se muestra más pulmón, el aire
y el líquido en la pleura es más fácil de identificar en
contraste con la proyección antero-posterior. La calidad
de las radiografías y el uso de pantallas de baja resolución
fue otra limitante del estudio. Sin embargo, para el estudio
se seleccionaron radiografías que estuviesen bien
centradas, con buen grado de penetración y con patologías
claramente visibles, de acuerdo con los criterios del
radiólogo. Adicionalmente, al unificar la lectura mediante
una presentación de PowerPoint se crearon condiciones
uniformes de lectura de radiografía para todos los
participantes.
El estudio destaca la necesidad de implementar cursos
de lectura de radiografía de tórax en médicos no
radiólogos para una detección sistemática de hallazgos,
con base a una lectura estructurada que derive en una
comparación más objetiva de las diferencias
interpretativas.
5. Conclusión
Los médicos en servicio social y los médicos internos
obtuvieron los valores mayores de concordancia con el
radiólogo. Así mismo el derrame pleural y los infiltrados
fueron los hallazgos radiológicos detectados con mayor
frecuencia; en cambio, el atrapamiento aéreo, el enfisema
subcutáneo y los dispositivos médicos fueron encontrados
con menor frecuencia. El personal médico asistencial del
Hospital General de Occidente obtuvo una concordancia
moderada.
6. Contribución de los Autores
RG contribuyó a la concepción, diseño, análisis y
redacción del estudio. MS contribuyó a la concepción,
diseño y análisis de los datos del estudio. OEAM y JPB
contribuyeron en la redacción y revisaron críticamente el
contenido intelectual del manuscrito. Todos los autores
leyeron y aprobaron la última versión del manuscrito.
7. Reconocimientos
Agradecemos a los Doctores Marlyn Navarro y José
Meza por su colaboración de manera desinteresada en la
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logística de este proyecto y a la Dra. Lourdes Hernández
por su contribución en ser referí y dictaminador final
como radióloga en la interpretación de las radiografías
expuestas.
8. Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de
interés.
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