Consentimiento informado en la toma
de muestras postmortem: Revisión bibliográfica.
Informed consent of postmortem
sampling: Bibliographic review.
Alejandra
Marcela Ventura Hernández 1,2: https://orcid.org/0000-0002-7528-9377*
Geovanna Michele Moya
Díaz3:
https://orcid.org/0000-0003-1555-7904
Mireya
Matamoros Zelaya1: https://orcid.org/0000-0002-4082-75932
1Ministerio
Público, Dirección de Medicina Forense, Unidad de Investigación y Docencia,
Tegucigalpa, Honduras. 2 Universidad
Nacional Autónoma de Honduras, Posgrado de Medicina Legal y Forense.
3Universidad
Nacional Autónoma de Honduras, Facultad de Ciencias Médicas, Tegucigalpa.
*Correspondencia
a: ale_ventura777@hotmail.com
PALABRAS CLAVE
Consentimiento
informado, Derechos humanos, Autonomía, Bioética, Autopsia, Muestras
postmortem, Médico forense.
KEYWORDS
Informed consent, Human rights,
Autonomy, Bioethics, Autopsy, Postmortem samples, Forensic doctor.
CITAR COMO
Ventura
Hernández A, Moya Díaz GM, Matamoros M. Consentimiento informado en la toma de
muestras postmortem: Revisión bibliográfica. Rev. cienc.
forenses Honduras. 2022; 8 (1): 26-37. doi:10.5377/rcfh.v8i1.14965
HISTORIA DEL ARTÍCULO
Recepción:
16 -02- 2022
Aprobación:
04 -03- 2022
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS, RELACIONES Y
ACTIVIDADES FINANCIERAS O COMERCIALES
Ninguna
Resumen
Justificación: el
consentimiento informado, se fundamenta en el principio de autonomía de las
personas, la concepción moral sobre el respeto de la dignidad del ser humano y
por tanto en su libertad. En el consentimiento informado se articulan el resto
de los principios bioéticos universales: la no maleficencia, la justicia, y la
beneficencia. Objetivo: Establecer las situaciones en las cuales es
pertinente aplicar el consentimiento informado en la toma de muestras
postmortem desde un enfoque bioético versus un enfoque legal. Metodología:
se realizó una revisión en: Scielo, LILACS, IBECS, CUMED, NIH, Repositorio de
la Organización Panamericana de la Salud; usando palabras clave: consentimiento
informado, derechos humanos, autonomía, bioética, autopsia, muestras postmortem
y médicos forenses y combinaciones de estas. Los criterios de inclusión:
artículos con antigüedad máxima de cinco años, en español e inglés de libre
acceso. Resultados: se obtuvieron 113 artículos utilizando las palabras
clave y sus combinaciones, más otros 43 registros adicionales identificados de
otras fuentes como leyes, reglamentos etc. Al eliminar las fuentes: duplicadas,
no relevantes, inhabilitadas e incompletas se trabajó con un total de 49
artículos. Conclusiones: existe la necesidad de incluir en las pautas
éticas nacionales e internacionales que regulan la investigación científica,
lineamientos a seguir sobre la realización del proceso del consentimiento
informado en los estudios que involucren muestras postmortem, utilizadas
posteriormente a su uso primario.
Abstract
Background: Informed consent is based on the
principle of personal autonomy, the moral conception of respect for the dignity
of the human being and therefore on his freedom. The rest of the universal
bioethical principles are articulated in the informed consent process:
non-maleficence, justice, and beneficence. Objective: Establish the
situations in which it is pertinent to apply informed consent in the taking of
postmortem samples from a bioethical approach versus a legal approach. Methodology:
A review was carried out in: SCIELO, LILACS, IBECS, CUMED, NIH, Repository
of the Pan American Health Organization; using keywords: informed consent,
human rights, autonomy, bioethics, autopsy, post-mortem samples and forensic
doctors and a combination of these. The inclusion criteria: articles with a
maximum age of five years, in Spanish and English with free access. Results:
113 articles were obtained using the keywords and their combinations, plus
another 43 additional records identified from other sources such as laws,
regulations, etc. By eliminating the sources: duplicates, not relevant,
disabled, and incomplete, a total of 49 articles were worked on. Conclusions:
There is a need to include in the national and international ethical guidelines
that regulate scientific research and guidelines to follow on the completion of
the informed consent process in studies that involve postmortem samples, after
their primary use.
Introducción
El consentimiento informado (CI) es el proceso ético-legal más
trascendente, ya que garantiza el respeto a la autonomía en la relación médico-paciente y en los procesos de investigación
científica1. Desde la ética, se fundamenta en la concepción moral sobre el
respeto de la dignidad del ser humano y por tanto en su libertad2.
En el proceso del CI se articulan el resto de los principios bioéticos universales:
la no maleficencia, la justicia, y la beneficencia1,3,4. Desde el punto de
vista jurídico el CI se entiende como un acto libre y espontáneo, libre de
error, fuerza y dolo, caso contrario estaría viciado de nulidad5.
La autopsia es un procedimiento médico único a partir del cual el fallecido
no siempre se beneficia, sin embargo, la información obtenida puede proporcionar
un cierre de causalidad para el duelo de una familia, revela información que
fortalece el diagnóstico clínico o epidemiológico, así como pruebas para un
enjuiciamiento penal 6. Las autopsias pueden ser clínicas,
epidemiológicas o médicos legales; sin embargo, indistintamente de su
propósito, son la principal fuente de material postmortem; de especial interés
están los biobancos, los procedimientos de reproducción postmortem, y la
donación cadavérica con fines de trasplante, que también generan muestras o
material postmortem. Por otro lado, el
CI se realiza a “un individuo en pleno ejercicio de su naturaleza social,
moral, espiritual y afectiva, para acceder, permitir o autorizar llevar a cabo
una acción”5.
Acorde con estas características, sabemos que el cadáver de una persona no
posee ninguna de estas cualidades, por lo que la aplicación del CI para la toma
de muestras postmortem es un tema poco abordado y controversial. Este trabajo
pretende establecer en base a lo publicado la pertinencia de aplicar el CI para
la toma de muestras postmortem desde un enfoque bioético versus el enfoque
legal, incluyendo los parámetros bioéticos y legales que rigen la conducta de
los profesionales que participan en su obtención.
Metodología
Se realizó un estudio de revisión incluyendo artículos publicados en el período comprendido entre 2016 al 2021. Las bases de datos
consultadas fueron: Scientific Electronic Library
(SCIELO), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), Biblioteca Médica Nacional/Centro
Nacional de Información de Ciencias Médicas (CUMED), MedLine
y PubMed del Instituto Nacional de Salud (NIH), Repositorio de la Organización
Panamericana de la Salud.
Las palabras clave utilizadas para la búsqueda fueron: consentimiento
informado, derechos humanos, autonomía, bioética, autopsia, muestras postmortem
y médicos forenses. Asimismo se usaron las combinaciones: consentimiento
informado y muestras postmortem; consentimiento informado y médicos forenses;
derechos humanos y muestras postmortem; autonomía y muestras postmortem;
bioética y muestras postmortem; médicos forenses y muestras postmortem; médicos
forenses, derechos humanos y muestras postmortem; médicos forenses,
consentimiento informado y muestras postmortem.
Se citaron además leyes, reglamentos y códigos nacionales, el más antiguo
publicado en 1984, en la actualidad todos vigentes: El Código Procesal Penal,
la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, Ley de Donación y
Trasplante de Órganos Anatómicos en Seres Humanos, el Código de Ética del
Colegio Médico de Honduras, el Código de Salud y la Ley de Autopsia Médica
Obligatoria. Se definieron como criterios de inclusión: documentos con una
antigüedad máxima de cinco años (2016 al 2021), a excepción de aquellos
considerados históricos que daban cuenta de sucesos relacionados con las
dimensiones de estudio a lo largo del tiempo, la búsqueda se efectuó en español
e inglés.
Resultados
Se encontraron 156 artículos de los cuales 113 se obtuvieron con el uso de
las palabras clave y 43 registros adicionales identificados de otras fuentes.
Se eliminaron los duplicados y se obtuvo un total de 146 referencias
bibliografías. Al eliminar las fuentes no relevantes, inhabilitadas e
incompletas se quedó con un total de 49 fuentes bibliográficas dispuestas de la
siguiente manera; 29 revisiones bibliográficas sistematizadas, dos opiniones de
autor, dos trabajos de investigación, cinco reportes de casos clínicos y once
leyes, decretos, lineamientos y reglamentos nacionales e internacionales (Ver
figura 1)
Consideraciones respecto a las autopsias médico legales, clínicas,
epidemiológicas, docentes y de investigación
Los análisis postmortem son la piedra angular de la investigación en el
campo forense; ayudan al médico autopsiante a estimar
el intervalo postmortem, la causa y el mecanismo de muerte y aportan evidencia
científica para aclarar las circunstancias de la muerte.
En general hay consenso con relación a la práctica de autopsias y la
obtención de muestras con fines medicolegales, donde prima el derecho colectivo
versus el derecho individual; los médicos forenses tienen la autoridad para
realizar autopsias y para la obtención de muestras postmortem sin
consentimiento de los familiares, fundamentados en las legislaciones, en el
interés de los estados para determinar la causa de las muertes violentas,
buscar justicia y proteger la salud pública4; por tanto, en investigaciones
penales este interés supera los argumentos bioéticos para realizar CI 4,8–11.
Sin embargo, al considerar que vivimos en sociedades con diferentes culturas,
costumbres, pensamientos y rituales respecto a la muerte, conceptualizar el
cuerpo como simple objeto sólo para obtener información sin consentimiento,
puede potencialmente dañar a las familias cuyas creencias difieren. Por lo que,
para respetar la dignidad, los derechos humanos y garantizar la beneficencia,
es importante conversar con la familia y explicar los beneficios y riesgos de
la autopsia 6.
Por otro lado, las autopsias clínicas, también llamadas hospitalarias o
privadas representan una buena práctica que mejora la atención clínica, el
diagnóstico, la docencia y contribuyen a la investigación médica, además son
fuente de conocimiento científico4.
La ventaja de usar tejidos postmortem para fines de investigación, es que
pueden obtenerse grandes cantidades de tejido que no es posible en pacientes
vivos lo que ha permitido grandes avances en la medicina clínica basada en
evidencia 12,13. En Francia, Chariot y
colaboradores encontraron que la proporción general de publicaciones que
utilizaron resultados o material de autopsias fue del 20%14,
importante destacar como ejemplo los aportes de los estudios de las muestras postmortem
realizados para la comprensión de los mecanismos implicados en el VIH-SIDA;
estudio en el que se aplicó el proceso de CI antemortem,
los participantes comprendían que a pesar de su participación en la
investigación no se beneficiarían clínicamente del estudio 15.
Otra arista es la autopsia de
investigación epidemiológica por causas infecciosas de interés sanitario que ha
tomado relevancia en el contexto de la pandemia causada por el virus
SARS-CoV-2, para identificar y entender las características anatomopatológicas
de la enfermedad y del virus 16,17.
Los hallazgos clínicos y patológicos postmortem confirmaron el patrón de
daño alveolar difuso, lo que aportó conocimiento importante sobre la
fisiopatología de esta enfermedad; en estos estudios se aplicó el CI a los
participantes cuando fue posible o en su defecto a los familiares 18,19.
En general, la importancia de realizar el CI antes de proceder a la
realización de autopsias de investigación clínica, epidemiológicas o para realizar pruebas
genéticas es ampliamente reconocida como una cuestión de ley y de ética 4,20.
Aunque existen opiniones contrarias, algunos autores postulan que el CI no es
un requisito ético porque los principios de no maleficencia y autonomía no sobreviven
a la muerte21. Dado que la
autonomía y el CI se basan en el individualismo, no pueden aplicarse a los
fallecidos porque los cadáveres no son individuos. Su argumento es que, si la
autonomía se extendiera después de la muerte, los investigadores estarían
creando una “ficción ética”, expandiendo el principio más allá de su
significado. De manera similar, sostienen que el concepto de posible daño a los
muertos se ha caracterizado como "ficción legal", ya que no existe un
riesgo inherente 22,23. Sin
embargo, realizar el CI en los procesos de investigación, no solo involucra el
respeto a la autonomía, sino el respeto a la dignidad humana y esto incluye
garantizar protecciones éticas especiales a las consecuencias que los análisis
postmortem puedan generar a la memoria del fallecido o por las implicaciones
para su familia 3,21.
En Honduras no existen leyes de ética de investigación aprobadas, existe
alguna normativa como el Código de Ética del Colegio Médico, el cual no
especifica nada sobre la toma de muestras postmortem con fines de investigación
científica, pero si avala el CI para otros fines en sus artículos 26 y 30-33
del capítulo VIII 24.
Desde el punto de vista legal el estamento jurídico respecto a los procesos
de autopsia y toma de muestras postmortem varía según el país; en el Cuadro
1, se muestra un resumen de leyes y códigos en la región centroamericana.
Cuadro 1. Leyes y códigos de países centroamericanos que regulan las
autopsias y toma de muestras postmortem.
Donación Cadavérica
En Latinoamérica existen normas sobre
trasplante de órganos que pueden clasificarse en función del carácter, la
condición y el ejercicio del consentimiento del donante.
En el modelo de donación “explícita” u “opting
in”, existe una
voluntad expresa del donante del órgano. En el modelo de
“consentimiento presunto u “opting out”, se asume que todas las personas son potenciales
donantes a menos que señalen lo contrario. El modelo de donación “universal” es
cuando no existe condición para ser donante o beneficiario de una donación de
órganos y por último el modelo condicionado es cuando la voluntad de donar se
convierte en un requisito para ser receptor de un órgano 33,34.
Cuando se trata de la donación de órganos y tejidos postmortem, la
comprensión del proceso del CI es fundamental.
La consiguiente reducción del número de órganos donados provoca muertes
evitables y un mayor sufrimiento entre los posibles receptores, y los angustia
a ellos y a sus familias 35.
Por tal razón algunos países se han inclinado a favor de la regla del
“consentimiento presunto”.
Con relación al consentimiento presunto, los que proponen este modelo
asumen que la mayoría de las personas habrían consentido el donar sus órganos
si se les hubiera pedido, y que estas personas no pudieron documentar sus
preferencias para donar mientras estaban vivas.
Presumir el consentimiento (o renunciar a él por completo) aumentaría el
número de órganos disponibles, promoviendo el interés social. Desde el punto de
vista ético, representa un atentado hacia la autonomía de las personas, ya que
bajo el consentimiento presunto se podrían obtener órganos de personas que no
querían
donarlos o que no tuvieron la oportunidad de expresar una objeción 36.
Por otro lado, Drayton y Jones, postularon que los deseos de una persona
fallecida se pueden preservar a través de parientes vivos y se debe tener en
cuenta el consentimiento de estos, ya sea para realizar una autopsia o para
autorizar la donación de órganos 6. En contraste Feinberg
sostiene que el cuerpo no debe ser protegido “a expensas de los intereses
humanos vitales de otra persona” 37. Respecto a las implicaciones
éticas y la donación y trasplantes de órganos (incluyendo la disponibilidad de
piezas anatómicas, de células y tejidos humanos), un tema que actualmente es
muy discutido, por lo que la Asociación Médica Mundial publicó una declaración
sobre el tema, recalcando que la autonomía y la dignidad humana debe
conservarse y respetarse a través de las voluntades anticipadas, el
consentimiento anticipado obtenido antes de la muerte o el CI otorgado por los
familiares o representante legal de una persona cuando fallece 38,39.
Todas las prácticas relacionadas con la donación y trasplante de órganos
humanos se deben realizar dentro de los estamentos jurídicos y éticos acordes a
la idiosincrasia de cada país. En el Cuadro 2 se presentan algunos
países que han adoptado leyes y normas respecto a la toma de muestras
postmortem para fines de trasplante y reproducción postmortem.
Cuadro 2. Leyes y normas respecto a la toma de muestras postmortem para
fines de trasplante y reproducción postmortem.
Discusión
Luego de la muerte, ocurre la conversión del cuerpo humano en cadáver, y
surge la discusión respecto a si la persona fallecida se convierte de “sujeto
de derecho” en un “objeto”; si el cadáver es un objeto, no tiene deseos o
pensamientos independientes, y, por ende, no habría autonomía para respetar en
el proceso de CI6. De acuerdo con el ordenamiento jurídico, el hecho
físico de la muerte es la única causa de extinción de la personalidad y de la
autonomía; con la muerte la persona, no cuenta con derechos plenos, sino que
los posee en forma limitada, sin poder ejercerlos por sí misma; sin embargo,
para algunos autores (Freitas Junior, Demogues,
Antúnez Varella y Pires de Lima) aunque la muerte
implica el fin de la
En un estudio realizado en Japón sobre “El uso de muestras humanas
obtenidas durante las autopsias medicolegales” en el cual se envió un
cuestionario a los 76 departamentos de medicina forense que realizaban
autopsias medicolegales, se concluyó que 11 departamentos realizaban una
declaración para las familias en duelo sobre el uso potencial de muestras
postmortem con fines de investigación, nueve de estos incluyeron una cláusula
en el cual las familias podían revocar su consentimiento10.
Aunque se han presentado consideraciones de casos aislados no está
ampliamente regulado o consensuado el uso del CI para utilizar estas muestras,
aunque la tendencia es hacia su aplicación.
En España la autopsia medicolegal se realiza bajo mandato judicial en los
casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad, sin necesidad del CI por
un familiar. En cambio, en el caso de autopsias clínicas, es costumbre
solicitar el CI a los familiares o allegados, a pesar de regir en la ley la
teoría del consentimiento presunto para proceder a la realización de la misma50.
Resumen de evidencia:
En materia penal (autopsias medicolegales) y en algunos modelos de donación
(voluntades presuntas) no podemos hablar de un proceso de CI de la misma manera
que en el ámbito general de la medicina y la investigación biomédica donde el
CI es fundamental e irrenunciable.
En el ámbito forense se busca garantizar el interés social, que sea
perseguida la delincuencia respetando los derechos, tanto de la víctima como
del imputado. Al igual que en los modelos de donación con voluntades presuntas
donde se prima la necesidad de obtener órganos y tejidos que salven o mejoren
la calidad de vida de más personas, el cuerpo no debe ser protegido “a expensas
de los intereses humanos vitales de otra persona”. En estos casos hay una
supremacía de la norma jurídica sobre la norma bioética.
A pesar de la controversia entre si el cadáver es un sujeto u objeto de
derechos, este representa más que una evidencia física o una fuente de órganos
y/o tejidos, representa “historias vividas”, tiene dignidad póstuma, por lo
que, a pesar de la norma jurídica imperante, es recomendable informar a la
familia los procedimientos a realizar, usos e implicaciones de estos, tomando
incluso en consideración las particularidades culturales y religiosas.
En otros contextos
sociales y legales cobra relevancia el concepto de las voluntades anticipadas,
estos pueden ser documentos, evidencias, deseos expresados que demuestren que
las personas expresaron sus preferencias antes de fallecer 5,48, las
cuales deberían ser respetadas y atendidas siempre que en ellas se denote una
disposición de su propio cadáver que no exceda los limites autorizados por la
ley, la moral y las buenas costumbres 5,33,40. Ejemplo de esto son
los países que han adoptado los modelos de donación con voluntad anticipada y
los procesos seguidos en las autopsias clínicas, epidemiológicas, de
investigación y docencia, así en la
mayoría de modelos de fertilización postmortem en los cuales se respeta la
voluntad ya sea del fallecido expresada antemortem, o
el de sus familiares y como último recurso el de un comité de bioética.
Existe la necesidad de incluir en las pautas éticas nacionales e
internacionales que regulan la investigación científica, los lineamientos y las
pautas a seguir sobre la realización del proceso del CI en los estudios que
involucren muestras postmortem.
Conclusión
Es importante reflexionar con distintos enfoques las situaciones en las que
es pertinente realizar el proceso del CI para la toma de muestras postmortem y
las situaciones en las que este puede ser obviado, tomando en cuenta las
legislaciones de cada país. En consenso; en el ámbito penal el CI está
implícito en la ley y no es obligatorio realizarlo, por el contrario, cuando se
usan las muestras postmortem para investigación científica el CI es
imprescindible desde el punto de vista legal y ético.
En algunos países las regulaciones respecto al uso de muestras postmortem
humanas para realizar investigación científica luego de haber sido sometidas a
los exámenes pertinentes en el campo médico legal aún no están claras o son
ambiguas, estas son almacenadas limitando el desarrollo científico en este
campo.
Limitantes:
Los estudios revisados tenían diferentes enfoques metodológicos por lo que
los datos no son comparables. Se encontró poca información de Latinoamérica con
respecto al uso del CI para la toma de muestras postmortem lo que limitó el
análisis de los diferentes contextos sociales, bioéticos y legales de la
región.
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