TRABAJO ORIGINAL
Calidad del expediente clínico. Evaluación de parámetros
medicolegales
Quality of clinical records, evaluation of
medical-legal parameters
Barbara Galeas Matus 1: https://orcid.org/0000-0002-8721-0873 1Posgrado de Medicina Legal y Ciencias Forenses, UNAH. Correspondencia a: gisselgaleas17@gmail.com
Palabras clave Responsabilidad profesional; Mala
praxis; Medicina Legal; Registros médicos; Mecanismos de evaluación de la atención
en salud; Ginecología; Obstetricia. Keywords Professional responsibility; Malpractice; Legal Medicine; Medical
records; Health care evaluation mechanisms; Gynecology, Obstetrics. Citar como Galeas Matus B. Calidad del
expediente clínico, evaluación de parámetros medicolegales. Rev. cienc. forenses Honduras. 2025; 11(1): 6-16.
doi:10.5377/rcfh.v11i1. 21374 Historia del artículo Recepción: 26 -5- 2025 Aprobación: 16 -7- 2025 Declaración
de relaciones actividades financieras y conflictos de
interés Ninguna Se contó con la autorización
institucional para la recolección de la información. Agradecimientos A mis asesores: Dra. Alejandra
Portillo y Dr. Fausto Jiménez por la paciencia y guía proporcionada. Al
“Hospital de Especialidades” por darme la oportunidad y el espacio físico
para realizar mi estudio de investigación y al personal del archivo por la
colaboración otorgada.
RESUMEN Objetivo: Analizar el
nivel de cumplimiento de parámetros de calidad en una muestra de los
expedientes clínicos de un hospital hondureño. Introducción:
el expediente clínico adquiere un papel jurídico al
reflejar el cumplimiento de los principales deberes del personal de salud
y es la prueba documental que se evalúa en circunstancias de
responsabilidad profesional. Metodología: Estudio
cuantitativo, descriptivo, transversal, retrospectivo, no experimental.
Fuente de obtención de datos los expedientes clínicos físicos de los
egresos del servicio de ginecobstetricia del Hospital de Especialidades,
IHSS, en el periodo 2018-2022. Análisis de la información Epi info para Microsoft Windows, Versión 7.2.5
(Actualización 23 noviembre 2021). Universo: 37,405 expedientes. Muestreo
Probabilístico, aleatorio estratificado, con un nivel de confianza de 99%,
con una muestra total de 374 expedientes clínicos físicos. Resultados: El nivel
de cumplimiento de los criterios del Modelo de Evaluación del Expediente
Clínico Integrado de Calidad fue del 62.6%, de los cuales los dominios con
el 99% de ejecución fueron la nota de evolución, nota de referencia y
traslado, nota postoperatoria, post anestésica, nota de enfermería y
registro de análisis clínicos, mientras que los dominios con 0% de
cumplimiento fueron la historia clínica, notificación al ministerio
público y nota de defunción y muerte fetal. Conclusión: Fue
posible identificar y registrar las variables más significativas que
podrían impactar en la responsabilidad profesional. ABSTRACT Objective: Analyze the level of compliance with quality parameters in a sample
of clinical records from a Honduran hospital. Introduction: the clinical record acquires a legal role by
reflecting the fulfillment of the main duties of health personnel and is
the documentary evidence that is evaluated in circumstances of
professional responsibility. Methodology: Quantitative, descriptive, cross-sectional,
retrospective, non-experimental study. Source of data collection physical
clinical records of discharges from the obstetrics and gynecology service
of the Specialty Hospital, IHSS, in the period 2018-2022. Analysis of Epi info
information for Microsoft Windows, Version 7.2.5 (Update November 23,
2021). Universe: 37,405 files. Probabilistic, stratified random sampling,
with a confidence level of 99%, with a total sample of 374 physical
clinical records. Results: The level of compliance with the Integrated
Quality Clinical Record Evaluation Model criteria was 62.6%, of which the
domains with 99% execution were the progress note, reference and transfer
note, postoperative note, postanesthetic note, nursing note and clinical analysis
record, while the domains with 0% compliance were the clinical history,
notification to the public ministry and death and fetal death note. Conclusion: It was possible to identify and record the most
significant variables that could impact professional responsibility. INTRODUCCIÓN El
expediente clínico se define como el conjunto de datos médicos y clínicos
ordenados y detallados en forma cronológica, que refleja la capacidad
resolutiva de la institución, así como la capacidad profesional de su
personal1. Es así como se puede determinar si la atención
médica que se ofrece es segura, eficaz, eficiente, accesible, centrada en
el paciente y equitativa e indirectamente medir la calidad de la atención
que se brinda 2,3. Además, adquiere un papel principal en el
mundo jurídico al convertirse en la prueba documental que evalúa el nivel
de la calidad asistencial en circunstancias de responsabilidad profesional
1,4. La
negligencia médica se define “como un acto u omisión por parte de un
médico durante la atención de un paciente”5, siendo esta la
octava causa común de muerte en el mundo. Asimismo, los ginecólogos y
obstetras comprenden una de las especialidades médicas que comúnmente se
enfrenta a demandas por negligencia médica tanto a nivel nacional como
internacional 5-8. Dada
la importancia del expediente clínico para corroborar la atención brindada
y que es una herramienta para valorar indirectamente la calidad e
idoneidad de las intervenciones realizadas al paciente, se han descrito
varias metodologías para evaluar el cumplimiento normativo de la
información que debe consignarse en él, siendo el Modelo de Evaluación del
Expediente Clínico Integrado de Calidad (MECIC) un instrumento de
evaluación desarrollado en México, que permite evaluar en base a criterios
específicos el cumplimiento normativo, el uso, archivo, custodia y la
evaluación de la calidad de la atención 9,10. Debido
a que la elaboración del expediente clínico influye en la calidad de
atención que brinda el personal de salud a los pacientes, se convierte en
una prueba documental en los litigios por responsabilidad profesional,
donde sus deficiencias hacen vulnerables a las instituciones prestadoras
de servicios de salud. A nivel nacional se han realizado algunos trabajos
concernientes al contenido del expediente clínico, sin embargo, ninguno de
ellos hace referencia a la calidad de este ni a su evaluación desde la
perspectiva médico legal, por lo tanto, el objetivo de este trabajo fue analizar
una muestra de los expedientes de un hospital de especialidades del
sistema de Seguridad Social Hondureño. METODOLOGÍA Estudio
descriptivo, retrospectivo, no experimental, que se realizó en un hospital
de especialidades del sistema de seguridad social, en Tegucigalpa, Honduras. Se
analizó el contenido de los expedientes clínicos físicos de pacientes de
egreso, que estuvieron hospitalizados en el servicio de Ginecobstetricia,
en el periodo 2018-2022, aplicando el modelo MECIC que consta de 149
variables, clasificadas en 21 dominios que corresponden a los documentos
del expediente clínico 9,10. Evaluando el cumplimiento normativo,
el uso, archivo, custodia y la evaluación de la calidad de la atención. De
los 37,405 expedientes clínicos físicos de egresos del servicio de
ginecobstetricia de los años comprendidos entre 2018-2022, 14,964 eran
egresos de la sala de ginecología, 14,045 eran egresos de la sala de
puerperio normal y 8,396 expedientes de egresos de la sala de puerperio
patológico. Se
realizó muestreo probabilístico, en el que se utilizó la calculadora de
muestras en Epi info para Microsoft Windows®,
Versión 7.2.5 (Actualización 23 noviembre 2021) 11 y STATA 6.0, en
el cual se estimó un muestreo aleatorio estratificado, con un nivel de
confianza de 99% y un intervalo de error del 1%, con una muestra total de
374 expedientes clínicos, físicos desglosada por salas: ·
Ginecología con 125. ·
Puerperio Normal con 125. ·
Puerperio Patológico con 124 expedientes. Criterios de exclusión: a) Se excluyeron
los expedientes fuera del periodo de estudio 2018-2022. b) Expedientes de
la consulta externa de este servicio y los de otros centros de atención. c) Expedientes
clínicos físicos depurados del archivo. La
recolección de la información se realizó en una matriz de Epi info, con la información necesaria para analizar la calidad
del llenado de los expedientes clínicos físicos. Los
análisis de estadística descriptiva como frecuencia y porcentajes se
realizaron en Epi info, para Microsoft, versión
7.2.5 (Actualización 23 de noviembre 2021)11. RESULTADOS Cumplimiento
por dominio: El
porcentaje de cumplimiento general encontrado en los expedientes clínicos
que involucra los 21 dominios de los criterios del MECIC fue del 62.6%. El
cuadro 1 muestra que los dominios con mayor cumplimiento por arriba
del 99% fueron; la nota de evolución, nota de referencia y traslado, nota post
operatoria, nota post anestésica, nota de enfermería, mientras que los
dominios con menor cumplimiento que no pudieron ser evaluados, debido a
que estaban ausentes, fueron la historia clínica, notificación al Ministerio
Público y nota de defunción. Integración del expediente clínico: Como se
refleja en el cuadro 2, diversos dominios tenían un alto
porcentaje de cumplimiento, sin embargo, hay variables de relevancia con
resultados alarmantes como ser que el 94.6% de los expedientes no estaban
ordenados, ni completos, el 83.5%
no estaban escritos con letra legible, tomando en cuenta la letra escrita
en todo el expediente, no solo de las notas médicas, el 100% de los
expedientes analizados tenían abreviaturas, tachaduras y enmendaduras en
la mayoría de las notas y en cuanto a la lista de verificación de
seguridad de la cirugía, el 73.7% no la tenían. Generalidades de las notas médicas: En el cuadro
3 se destaca que las variables con mayor cumplimiento fueron: el
nombre del paciente, fecha y hora de elaboración, exploración física,
resultado de estudios exploración física, resultado de exploración física,
resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento, en diagnostico o problemas clínicos y el plan de estudio y/o
tratamiento, el resto de las
variables fueron de menor ejecución. En el registro de las notas de enfermería: como se
muestra en el cuadro 4, estaba presente en 99.6% de los expedientes
revisados, donde las variables con mayor cumplimiento fueron:
identificación del paciente, registro de administración de medicamentos,
procedimientos realizados y observaciones, por otro lado, el resto de las
variables tuvieron un cumplimiento menor. El registro de la hoja de consentimiento informado: de
acuerdo con el cuadro 5
reporta que estaba presente en 92.8% de los expedientes que lo ameritaban,
donde las variables con mayor cumplimiento fueron las referentes a los
datos generales, sin embargo, se encontró un menor cumplimiento en
variables más importantes desde el punto de vista médico legal como ser
lugar y fecha, acto autorizado, señalamiento de los riesgos y beneficios
esperados del acto médico autorizado y en nombre completo y firma de quien
realiza el acto autorizado.
Cuadro
1: cumplimiento por dominio.
|
Dominios |
Calificación % |
|
||
|
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14 D15 D16 D17 D18 D19 D20 D21 |
Integración
del expediente Historia clínica Generalidades de las notas médicas Nota de urgencias Nota de evolución Nota de referencia y traslado Nota de interconsulta Nota preoperatoria Nota preanestésica Nota post operatoria Nota posanestésica Nota de egreso Nota de enfermería Servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento Registro de la transfusión de unidades
de sangre o sus componentes Hoja de
trabajo social Carta de consentimiento informado Hoja de egreso voluntario Nota de notificación al ministerio
público Nota de defunción y muerte fetal Análisis clínico Total |
49.5 0 71 94 99.6 99.2 39.4 3.2 8.9 99.2 99.2 97.3 99.6 78.5 86.7 63.6 92.8 33.3 0 0 99.2 |
||
Fuente: Expedientes clínicos, IHSS.
Cuadro
2: Integración del expediente
clínico.
|
Dominio |
Si% |
No% |
|
Existe el expediente clínico solicitado. Tiene un numero único de identificación. Se incorpora un índice guía en las carpetas del archivo. Los documentos están secuencialmente ordenados y completos. Escrito con letra legible. Escrito con lenguaje técnico médico. Abreviaturas, tachaduras y enmendaduras. Se anexa lista de verificación de la seguridad para las intervenciones
quirúrgicas. |
88.8 99.2 100 5.4 16.5 99.2 100 26.3 |
11.2 0.8 0 94.6 83.5 0.8 0 73.7 |
Fuente: Expedientes clínicos IHSS
Cuadro 3: Porcentaje de cumplimiento general de las notas médicas.
|
Dominio |
Si% |
No% |
|
Nombre del paciente Fecha y hora de elaboración Edad y sexo Signos vitales (Peso, talla, tensión arterial,
frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura) Resumen del interrogatorio Exploración física Resultado de estudios de los servicios auxiliares
de diagnóstico y tratamiento Diagnóstico (s) o problemas clínicos Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones
médicas, vía, dosis, periodicidad) Pronóstico Nombre completo, cédula profesional y firma del
médico |
97.7 99.2 51.3 46.7 83.1 99.6 99.6 100 99.2 2.3 2.3 |
2.3 0.8 48.7 53.3 16.9 0.4 0.4 0 0.8 97.7 97.7 |
Fuente: Expedientes clínicos.
DISCUSIÓN Aunque se
han realizado algunos estudios en Honduras respecto al contenido del
expediente clínico, sin embargo, ninguno enfoca la importancia de su
calidad y la relación de esta con los aspectos medicolegales. Los
artículos publicados anteriormente en nuestro país dejaron en evidencia
las deficiencias de los registros médicos, tanto en contenido como en
estructura; indistintamente de si provenían de establecimientos públicos o
privados 12,13, lo que revela un grave problema respecto a la
importancia que se le da a este valioso instrumento. El
expediente clínico además de ser un instrumento de comunicación entre el
personal de salud, en los casos de litigios por responsabilidad
profesional se convierte en prueba documental, lo que hace que este sea
relevante desde el punto de vista médico legal. La calidad del contenido
se torna importante, ya que aspectos que a simple vista no se consideran
cruciales como ser la legibilidad de la letra, los tratamientos aplicados
y la confidencialidad de este; etc., durante los litigios se vuelven
decisivos.14 El
análisis cualitativo mostro que las variables más relevantes que se
consideran en un argumento de mala praxis médica (Negligencia, imprudencia
e inobservancia de los reglamentos) son: ·
La falta de historia clínica que no se
encontró en ningún expediente. ·
La documentación incompleta o inexistente
de registro de signos vitales, así como su respectiva gráfica por parte
del personal de enfermería, que solo estaba presente en el 1.2% de los
expedientes. ·
Ausencia de nombre y sello del
responsable, que solo se encontró en el 2.3% de las notas médicas y en el
5.4% de las notas de enfermería. ·
Ausencia de nota preanestésica y
preoperatoria. ·
Ausencia de la lista de verificación para
las intervenciones quirúrgicas. En
otras palabras, los expedientes se encontraron incompletos o vacíos. Estudios
previamente publicados encontraron resultados similares en relación al
cumplimiento en general de los dominios del MECIC con un 77%15,
además de la existencia de dominios que no pudieron ser evaluados ya que
se encontraban ausentes en el expediente9 y difieren respecto a
los dominios con un cumplimiento superior, debido a que en este estudio se
obtuvo un mayor número de dominios cumplidos16, sin embargo,
cuando se analizan las variables que indican la calidad de su contenido se
encontraron deficiencias. En
cuanto a la integración del expediente clínico, se encontró en la
literatura que este dominio tenía un cumplimiento del 86%, donde las
variables que coinciden con el presente estudio fueron la presencia de
abreviaturas y que todos contaron con un numero único de identificación,
mientras diferían en el porcentaje de cumplimiento en no tener orden
secuencial, ya que en este estudio ninguno lo tenía y además se
encontraban incompletos. Sin
embargo, el componente más notorio fue el cumplimiento del 100% la lista
de verificación para la seguridad de la cirugía9, en contraste
a lo que se encontró en esta investigación; estaba ausente en el 73.7% de
los expedientes. Cabe recalcar que dicha lista fue implementada por la OMS
desde el año 2009 para prevenir errores durante los procedimientos
quirúrgicos, por lo tanto, su ausencia vuelve vulnerables a los servicios
de quirófano, tanto de cometer errores, como de sufrir demandas por
responsabilidad profesional17. En el
dominio generalidades de las notas médicas: Destacó por su
importancia y ser el de menor cumplimiento, el registro del médico
tratante, evidenciando que en algunas notas había firma, pero no estaba el
nombre ni el número de colegiación del médico responsable, excluyendo los
firmados por estudiantes, ya que la responsabilidad recae sobre el jefe
del equipo y no en los médicos en fase de formación 18. En
otros estudios previamente publicado se encontró una similitud en esta
variable, ya que era la única que tenía un porcentaje de cumplimiento
inferior al 40% 15,16, sin embargo, el cumplimiento fue por
mucho inferior en esta investigación donde solo el 2.3% lo cumplía. Las
notas de enfermería, de manera general presentaban un alto porcentaje de
cumplimiento (99.6%), sin embargo, al revisar la calidad de estas, se evidenció
la deficiencia en cuanto a su calidad en aspectos relevantes para la
atención del paciente, como ser el registro de funciones orgánicas
generales y gráfica de signos vitales entre otras variables. Similar a lo
encontrado en otras publicaciones a excepción del registro de signos
vitales en la cual se observó un menor nivel de cumplimiento en este
estudio 15,16. Con
relación al registro de la firma y nombre del responsable, se encontró que
el personal a cargo de la elaboración tanto de las notas médicas, como de
las notas de enfermería procuraba que estas fueran anónimas, debido al
bajo cumplimiento de esta variable, sin embargo, la ausencia de estos
datos no excluye de responsabilidad profesional al personal. En
cuanto al consentimiento informado el porcentaje de cumplimiento es alto,
pero al evaluar el contenido de este el nivel de cumplimiento de las
variables es baja. En la bibliografía consultada los resultados difieren
con los obtenidos en este estudio ya que las variables tenían un alto
porcentaje de cumplimiento con la excepción de dos que tenían un
porcentaje de cumplimiento inferior al 50%, estas eran nombre y firma de
los testigos y la consignación del acto autorizado15. En cuanto
a la falta de cumplimiento en el registro de acto autorizado, se podría
interpretar como una violación a los derechos de
los pacientes, principalmente respecto a su autonomía al no darles la
información pertinente del procedimiento que se le va a realizar o sobre
las opciones terapéuticas que existen. La mala
praxis médica cobra miles de vidas a nivel mundial, estimándose que la
negligencia médica es la octava causa común de muerte en el mundo8 y
en USA se estima que es la tercera causa de muerte prevenible19.
En
Honduras se han realizado muy pocos estudios que analicen la
responsabilidad profesional, aunque
esta se castiga penal, civil, administrativa y gremialmente, sin
embargo, actualmente ninguna ley rige el expediente clínico 7,21,22. Pese
a que el código de salud de Honduras cuenta con un manual del expediente
clínico donde se describe el contenido de este, así como su guarda y
custodia 18, lastimosamente se encuentra desactualizado e
incompleto si lo comparamos con lo establecido en la literatura internacional.
El
Colegio Médico de Honduras por su parte en el reglamento interno hace
mención que es un deber de los médicos llevar un expediente clínico de
cada paciente, tanto en su práctica privada como hospitalaria, sin
mencionar nada respecto al contenido de este22. Aunque la importancia medicolegal de la
calidad de los registros clínicos es evidente, no solo para prevenir
demandas, si no para evidenciar la calidad de atención brindada a los
pacientes, los resultados evidencian que no se comprende claramente su
importancia. Conclusiones. En general
el nivel de cumplimiento de los criterios del MECIC en los expedientes
clínicos revisados fue del 62.6%, sin embargo, al analizar cada una de las
variables se identificó que eran deficientes, es decir que a pesar de
estar presentes estos carecían de los elementos necesarios para que
estuvieran completos y por ende ser de calidad. Este
análisis, nos permitió encontrar y registrar las variables más
significativas que podrían impactar en la responsabilidad profesional,
donde un expediente clínico llevado en forma deficiente o incompleto podría
demostrar la culpa profesional a través de la negligencia, imprudencia e
inobservancia de los reglamentos. Limitantes: Debido a
los escasos estudios publicados la comparación de los resultados de este
estudio con la literatura internacional se dificulto ya que únicamente se
encontraron investigaciones desarrolladas en México, por ser el modelo
MECIC propio de este país. Recomendaciones: Es
recomendable desarrollar instrumentos de evaluación del expediente clínico
que se adapten a nuestro marco legal. Es
importante que se continúen realizando investigaciones en torno al
expediente clínico para que el tema sea discutido ampliamente y se
fortalezca el correcto llenado de los expedientes, especialmente en las
personas que se encuentran en periodo de formación, recordando que es todo
el personal de salud responsable no solo del llenado del mismo, sino
también de la guarda y custodia de este. La
creación de leyes que regulen el contenido del expediente es crucial para
que la calidad del contenido de este tenga la relevancia que requiere. Los resultados de este estudio destacan que el nivel de
cumplimiento de los criterios de calidad de aspectos fundamentales del
expediente clínico es deficiente lo que evidencia la escasa importancia
que se le da a este valioso instrumento y destaca la necesidad de abordar
esta problemática de manera prioritaria a través de procesos de
capacitación.
Cuadro 4: Notas de enfermería
La falta de registro del
acto autorizado, así
como la falta de identificación
de los testigos en el consentimiento informado representa
una violación
a los derechos de los pacientes, principalmente respecto a su autonomía.
|
Dominio |
Si% |
No% |
|
Nota de enfermería Identificación del paciente Funciones orgánicas generales Gráfica de signos vitales Administración de medicamentos Procedimientos realizados Valoración del dolor Nivel de riesgo de caídas Observaciones Nombre completo y firma de quien elabora |
99.6 97.3 0.8 1.2 98.2 84.2 33.8 0.4 80.4 5.4 |
0.4 2.7 99.2 98.8 1.2 15.8 66.2 99.6 19.6 94.6 |
Fuente: Expedientes clínicos.
Cuadro
5: Consentimiento
informado.
|
Dominio |
Si% |
No% |
|
Consentimiento informado Nombre de la institución a la que pertenece
el establecimiento médico Nombre o razón social del establecimiento
médico Título del documento Lugar y fecha Acto autorizado Señalamiento de los riesgos y beneficios
esperados del acto médico autorizado Autorización al personal de salud para la
atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado Nombre y firma de la persona que otorga la
autorización Nombre y firma de los testigos en casos
necesarios Nombre completo y firma de quien realiza el
acto autorizado Se elaboran tantos consentimientos como
eventos médicos lo ameritan. |
92.8 99.1 100 100 42.2 12.1 10.3 69 98.3 25 2.6 94 |
7.2 0.9 0 0 57.8 87.9 89.7 31 11.7 75 97.4 6 |
Fuente: Expedientes clínicos.
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