Evaluación de la respuesta global de los procesos pre
trasplante de córneas cadavéricas en Medicina Forense, Tegucigalpa.
Evaluation of global response to pre-transplant
processes of corneas from cadaveric donor.
Dirección
de medicina forense of Tegucigalpa.
Dra. Belinda Bárbara Castillo Fuentes1*, Dra. Mireya Matamoros
2, Dra. Jackeline Alger3 Dra. Doris Alvarado4.
1Residente de Tercer Año, Posgrado Medicina Legal y Forense,
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH);
2Microbiologa, Master en Biología Celular y Molecular y Genética Forense,
Investigación en Ciencias Forenses, Dirección de Medicina Forense, Tegucigalpa
y Hospital San Felipe; 3MD, PhD, Unidad de Investigación Científica, Facultad
de Ciencias Médicas, UNAH; 4Médica Especialista en Oftalmología, Departamento
de Oftalmología, Hospital San Felipe; Tegucigalpa, Honduras.
*Correspondencia a Belinda Castillo:belindacastillof@gmail.com
CITAR COMO
Castillo B, Matamoros
M, Alger J, Alvarado D. Evaluación de la respuesta global de los procesos pre-trasplante
de córneas cadavéricas en Medicina Forense de Tegucigalpa. Rev. cienc. forenses
Honduras. 2019; 5(1):3-12.
ASPECTOS ÉTICOS
El protocolo de
investigación se sometió a valoración bioética del Comité de Bioética en
Investigación Científica de Ciencias Forenses COBICIF, de la Dirección de
Medicina Forense. Se tomó el consentimiento informado a todos los familiares
que autorizaron el proceso de donación, se contó con la autorización de las
autoridades de la Dirección de Medicina Forense.
Los autores declaran
que no existe conflicto de interés en la publicación de este artículo.
RECIBIDO: Nov. 2018 ACEPTADO: Dic 2018
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Criselda
Elvir del Banco
de Sangre del Hospital Escuela Universitario, por la
realización de las pruebas serológicas y de tipaje sanguíneo; al Laboratorio Clínico del Hospital San Felipe, especialmente
a las Dras. Eloísa Salgado y Karla Laínez por su apoyo en la realización de los
cultivos bacterianos; al Departamento de Oftalmología del Hospital San Felipe
por la capacitación en los procedimientos de enucleación y proporcionar en
calidad de préstamo el equipo de enucleación; a la Lic. Mirtha Montalván por la
participación en la preparación de un video motivacional para el proceso de
procuración.
RESUMEN:
Justificación: La implementación del proceso de donación cadavérica para
trasplante de córnea requiere previamente evaluar y controlar aspectos
institucionales, formativos, éticos, jurídicos y sociales. Pese a que Honduras
cuenta con los requerimientos para la donación cadavérica de córneas para
trasplante, estos aún no se realizan a partir de donantes hondureños. Objetivos: Evaluar la respuesta global
a los procesos pre-trasplante de córnea proveniente de donante cadavérico, en
la Dirección de Medicina Forense de Tegucigalpa, para identificar factores
institucionales que limitan el trasplante
de córneas a partir de
cadáveres hondureños. Metodología: Se realizó un estudio
observacional descriptivo, con una serie de procedimientos prospectivos,
durante el mes de agosto del 2018 en 91 cadáveres fallecidos por muerte
violenta que ingresaron en el período de estudio a la Morgue de Medicina
Forense y cumplieron los criterios legales y médicos de inclusión. Resultados: De los 91 cadáveres
evaluados, 80,2% (73) se descartaron porque presentaron impedimentos evidentes
para la donación, únicamente el 19,8% (18) fueron donantes potenciales. Se
procuró a siete familias de los 18 donantes potenciales obteniéndose una
respuesta favorable del 14,0% (1) al proceso de procuración, no se obtuvo
ninguna cornea apta para valoración celular. Pese a la escasa promoción y
conocimientos sobre la donación cadavérica se obtuvo un 14,0% de respuesta
favorable a la procuración ya que una familia, de siete procuradas aceptó donar
las córneas de su familiar. Las córneas donadas se perdieron por contaminación
bacteriana durante el manejo. Conclusiones:
Para que la donación cadavérica de córneas para trasplante sea una realidad en
Honduras, deben ajustarse factores institucionales, educativos, poblacionales y
médicos, antes de sistematizarla en la Dirección de Medicina Forense.
PALABRAS CLAVE:
Cadáver, Trasplante,
Córnea, Medicina legal.
ABSTRACT
Background: The implementation of the
cadaveric donation process for corneal transplantation requires previously
evaluating and controlling institutional, educational, ethical, legal and
social aspects. Although Honduras has the requirements for cadaveric donation
of corneas for transplantation, these are not yet made from Honduran donors. Objectives: To evaluate the global
response to the processes of corneal transplantation from cadaverous donors, in
the Dirección de Medicina Forense of Tegucigalpa, to identify institutional
factors that limit cornea transplantation from Honduran cadavers. Methodology: A descriptive
observational study was carried out, with a series of prospective procedures,
during the month of August 2018 in 91 cadavers deceased by violent death that
entered the period of study at the Morgue of Medicina Forense and met the legal
and medical criteria of inclusion. Results:
Of the 91 corpses evaluated, 80.2% (73) were discarded because they presented
evident impediments to donation, only 19.8% (18) were potential donors. Seven
families of the 18 potential donors were procured, obtaining a favorable
response of 14.0%(1) to the procurement process, no cornea was found suitable
for cell assessment. Despite the scant promotion and knowledge about cadaveric
donation, a 14.0% favorable response to the procurement was obtained since one
of seven families agreed to donate their family's corneas. Donated corneas were
lost due to bacterial contamination during handling. Conclusions: For cadaveric donation of corneas for transplantation
to be a reality in Honduras, institutional, educational, population and medical
factors must be adjusted, prior to systematizing it in the Dirección de
Medicina Forense.
KEYWORDS
Cadaver, Transplant, Cornea, Legal Medicine.
INTRODUCCIÓN
Previo a la implementación de la donación cadavérica con
fines de trasplante, se requiere realizar un análisis de los aspectos
institucionales, organizativos, formativos, éticos, jurídicos y
socio-culturales, que facilitan o impiden la implementación 1.
Además, se debe contar con un adecuado conocimiento de las costumbres,
conductas, tradiciones, creencias, valores y contexto, de la población frente a la
temática del proceso de donación
cadavérica 2.
Honduras cuenta con
los eslabones pertinentes para que se realicen trasplantes a partir de donante
cadavérico: posee una ley para trasplante de órganos y tejidos que faculta
legalmente el proceso 3,4, cuenta con donantes potenciales debido al
alto número de jóvenes sin enfermedades de base que mueren producto de la
violencia, sumado a que el país dispone de personal médico capacitado para
realizar los trasplantes. Pese a estas fortalezas, la donación cadavérica no se
realiza en el país y se estima que al igual a lo observado en otros países,
factores como una deficiente cultura poblacional hacia la donación, el escaso
nivel educativo, los factores religiosos, la infraestructura deficiente o
inadecuada, sumado a factores propios del país como la falta de coordinación
inter-institucional, la falta de liderazgo profesional e institucional que
impulse y coordine los procesos necesarios limitan los procesos 5.
Adicionalmente, el que
no existan centros de procuración de tejidos y órganos y que el país no
disponga de un banco de tejidos y órganos, no favorecen el éxito de estos
programas.
Utilizando como
referente el trasplante de córnea, debido a su simplicidad técnica, se analizó
la respuesta global de los procesos pre-trasplante de córnea a partir de
donante cadavérico, incluyendo la selección del donante (criterios legales y
médicos), la entrevista a la familia (procuración), el consentimiento informado
de donación, la enucleación, la cadena de frio, el transporte y la evaluación
laboratorial (no se incluyó la evaluación del tejido).
El estudio se realizó
entre enero 2017 y agosto 2018. El proceso de procuración se realizó en la
Dirección de Medicina Forense, Tegucigalpa, entre el 1 y el 15 de agosto del
2018, a fin de identificar limitantes institucionales que impiden la implementación
de trasplante de córnea a partir de cadáveres hondureños.
MÉTODOLOGÍA
Se realizó un estudio
observacional descriptivo, con una serie de procedimientos prospectivos, en la
Dirección de Medicina Forense, Tegucigalpa, durante el período comprendido
entre enero 2017 y agosto 2018. El proceso de procuración se realizó en la
Dirección de Medicina Forense, entre el 1 y el 15 de agosto del 2018, teniendo
como universo todos los cadáveres que ingresaron por muerte violenta a la morgue
en el período de estudio. Se realizó un muestreo no probabilístico,
excluyéndose los cadáveres que presentaron impedimentos evidentes para la
donación como atrición, putrefacción, decapitación, etc. El resultado del total
de ingresos, menos los cadáveres que presentaban impedimentos evidentes de
donación, correspondieron a los donantes potenciales, determinándose en estos
cuantos cumplían los criterios legales y médicos de inclusión.
Los criterios de
inclusión se establecieron en base a lo recomendado por varios autores y por lo
establecido en el manual de procedimientos para la procuración de tejido ocular
de Argentina 6-8, así: cadáver plenamente identificado, con un rango
de edad entre 18 y 80 años, dentro de las primeras ocho horas después de la
muerte y con los ojos cerrados, sin signos de trauma ocular, con causa y manera
de muerte conocidas, sin antecedentes de enfermedades que afectaran el tejido
ocular, y cuyos familiares de primer grado de consanguinidad proporcionaron el
consentimiento informado por escrito de la donación.
Los criterios de exclusión se establecieron en base a lo recomendado
por otros autores 7-10, así: condiciones médicas como embarazo, antecedentes
de enfermedades crónicas como: diabetes mellitus, hipertensión arterial,
enfermedades psiquiátricas, neoplasias, transfusiones sanguíneas recientes,
fallecidos a los que se les haya realizado anteriormente un trasplante de
córneas, muerte causada por sustancias tóxicas, antecedentes de conductas de
riesgo como consumo de drogas, alcoholismo crónico, promiscuidad sexual,
tatuajes y piercing recientes.
Para la recolección de la información se diseñaron cuatro
instrumentos y dos formularios: El
Instrumento 1: “Registro de donantes potenciales y seleccionados para
trasplante a partir de donante cadavérico”, registró el número de todos los
cadáveres ingresados al Departamento de Patología Forense de la Dirección de
Medicina Forense en el período de estudio, el número de cadáveres con
impedimentos evidentes para la donación, así como el número de cadáveres seleccionados
y los procurados. El Instrumento 2:
“Libro de selección y registro de donantes de córnea”, donde se consignó
información general, antecedentes patológicos del donante, datos del familiar
que autorizó la donación, descripción de la información del proceso de
enucleación, datos de la cadena de frio y reporte serológico del donante. El Instrumento 3: “Formulario de
Procuración”, con el que se entrevistó a los familiares de los donantes
potenciales. El Instrumento 4: “Hoja
de control de temperatura del refrigerador”, donde se consignó el registro
de las temperaturas a las que se mantuvieron los globos oculares enucleados y
las muestras sanguíneas, previo a su evaluación serológica, bacteriológica y
transporte al laboratorio. Se utilizaron además el “Formulario de Cadena de Custodia” y el “Formulario de Consentí-miento Informado”. El proceso general en
orden secuencial para la captación de la información y manejo del cadáver y
muestras fue el siguiente: el investigador (Médico Forense
de la Dirección de Medicina Forense) realizó el
levantamiento
cadavérico y confirmó la identificación, manera y causa de
muerte. El investigador realizó la evaluación del cadáver y decidió en base a
los criterios de exclusión e inclusión definidos si era un donante potencial,
confirmó o realizó los procesos de identificación del donante potencial, y se
procedió a realizar una inspección local en busca de defectos epiteliales o
cuerpos extraños, se evaluó el color de la esclera, la presencia de pterigión
que pudiese comprometer gran parte de la córnea, etc. Se abordó a la familia e
inició el proceso de procuración. Si la familia no autorizó la donación, el
proceso finalizó, sin embargo, cuando los familiares aceptaron la donación, se
procedió a obtener el consentimiento informado. Se procedió al lavado y
aclarado del área ocular con solución salina fisiológica estéril, limpieza con
solución desinfectante de iodo povidona al 10,0% y posteriormente se procedió a
la enucleación bajo condiciones de asepsia, con uso de material estéril, en un
ambiente limpio. Posterior a la enucleación se procedió a la reconstrucción del
cadáver, tal y como se muestra en la Figura
1, secuencias A, B y C.
Los globos oculares extraídos se depositaron en un frasco
estéril conteniendo solución salina estéril. Se rotularon como T0001-08-2018 OD
y T0001-08-2018 OI (T0001 es el código de trasplante número 1, 08 es el mes de
agosto, 2018 el año, OD ojo derecho y OI ojo izquierdo). Los frascos se
embalaron en bolsas plásticas debidamente rotuladas. Se inició la cadena de
custodia y se guardaron a temperatura de refrigeración de 4°C. Paralelamente,
se extrajo del cadáver 10 mL. de muestra de sangre femoral y se depositaron 4
mL. en un tubo con anticoagulante y 6 mL. en dos tubos sin anticoagulante, 3 mL.
en cada uno, para realizar estudios serológicos y de grupo sanguíneo. Ya que
actualmente Honduras no dispone del Banco de Ojos, el flujo de manejo de
muestras se modificó, ya que para realizar las pruebas de esterilidad se trasladó
al laboratorio todo el globo ocular y no únicamente el sobrante que queda
después de la extracción de la córnea como es lo recomendado. Las muestras de
sangre se trasladaron al Banco de Sangre del Hospital Escuela Universitario
para realizar los análisis serológicos y de grupo sanguíneo.
De los datos obtenidos
y recopilados en cada uno de los instrumentos, se calculó la respuesta global
al proceso de procuración y procesos pre-trasplante que corresponde a:
Donantes potenciales
A1=(B-a1), =Todos los cadáveres ingresados en el período(B) menos los cadáveres
con impedimentos evidentes para la donación (a1). La respuesta global de los
procesos pre-trasplante (A)= Donantes potenciales (A1) menos las pérdidas
(a2+a3+a4+a5) dividido entre los cadáveres ingresados(B) por 100.
A= (A1-( a2+a3+a4+a5)
/ B) X100
El porcentaje de
respuesta global es igual a A/B X100, donde Respuesta Global de los Procesos
Pre-trasplante= (A)
A1 correspondió a
todos los cadáveres que fueron identificados como donantes potenciales, y se
obtuvo al restarle al total de cadáveres ingresados durante el período de
estudio (B), todos los cadáveres con impedimentos evidentes para la donación
(a1). a2 correspondió a pérdidas por criterios médicos, a3 correspondió a
pérdidas en la procuración, a4 correspondió a pérdidas en la cadena de frío, a5
correspondió a pérdidas por infecciones ocultas. B corresponde al número total
de cadáveres ingresados en el período estudiado.
RESULTADOS
El Diagrama 1
muestra el flujo de selección de cadáveres ingresados, durante el período
estudiado ingresaron un total de 91 cadáveres a la morgue de la Dirección de
Medicina Forense de Tegucigalpa. El 82,4% (75) correspondió a hombres,
predominando un nivel educativo de primaria completa 41,8% (38), en rango de
edad entre 15 y 35 años, las causas de muerte predominantes fueron laceración
cerebral 33 (36,3%), muertes en estudio 27 (29,7%) y otras causas 31 (34,0%),
como: hemotórax, hemoperitoneo, exanguinación, intoxicación con herbicidas,
asfixias, politraumatismo, etc. Las maneras de muerte predominantes fueron homicida
43 (47,3%) y pendiente de investigación 28 (30,8%). El 80,2% de los cadáveres
(73) no fue apto como donante por presentar condiciones evidentes de descarte
como: hora de muerte desconocida 53 (72,6%), cadáveres no identificados, cuatro
(5,5%), cinco (6,9%) no fueron reclamados por familiares de primer grado
legalmente facultados para autorizar el proceso de donación. Dos (2,7%) estaban
fuera del rango de edad, ocho (10,9%) por causas de muerte no determinadas y
uno (1,2%) por presentar manera de muerte no determinada.
De los 18 (19,8%)
donantes potenciales, un cadáver (5,5%) fue descartado por condiciones médicas
(alcoholismo crónico) (a2), 16 (88,9%) cadáveres fueron descartados por
procuración (a3), ningún cadáver fue descartado por cadena de frío (a4) y un (5,5%)
cadáver fue descartado por infecciones ocultas (a5), debido a que el cultivo
bacteriano de la córnea extraída, resultó positivo (cultivo en gelosa Cassman y
McConkey), lo que excluyó al donante por infecciones ocultas como se muestra en
la Figura 2. Las pruebas serológicas
para hepatitis, Enfermedad de Chagas, VIH, HTLV y RPR, del donante dieron
resultados negativos.
El porcentaje de respuesta global del proceso fue calculada
a partir de la siguiente relación:
(A)=[(Donante potencial (A1) – Pérdidas (a2+a3+a4+a5)]/ingresos
totales (B) x100
A= [18- (1+16+1+0)]/ 91 *100
Y se obtuvo una tasa global de
0,0% en virtud que después de aplicar los procesos pre-trasplante no se obtuvo
ninguna córnea apta para evaluación celular. Respecto a la tasa de respuesta a
la procuración se calculó a partir de Tasa de procuración que es igual a: Los procurados
autorizando la donación / Total de procurados x 100, obteniendo una tasa de
1/7*100= 14,3%.
Figura 1. Secuencia del
proceso de enucleación
Diagrama 1. Respuesta del proceso de selección de cadáveres para
trasplante de córneas. Dirección de Medicina Forense de Tegucigalpa, Honduras,
agosto 2018.
Figura 2. Cultivo bacteriano del medio de
transporte
DISCUSIÓN
La respuesta de los familiares a la procuración de córneas
fue 14,3% (1/7). Al carecer de datos poblacionales en Honduras, no hay
parámetros de comparación respecto a otros países donde hay procesos instalados
como Estados Unidos, Colombia, Argentina, España entre otros; en los cuales se
refieren datos por millón de habitantes. En España, un estudio realizado por Ríos y col
11, mostró que el 14,3% de los familiares de fallecidos aceptaron
ser donantes de córnea, mientras que en Alemania la respuesta a la donación
postmortem se informó como 30-50% 12. Se destaca que estos países
cuentan con medio siglo practicando la donación cadavérica y cuentan con un
sólido marco jurídico e institucional. En Latinoamérica, en un estudio
realizado en San Luis Potosí, México, se reportó una tasa de 8.3/millón de
habitantes13. En Uruguay en el año 2018 se logró realizar 139
trasplantes de córnea a partir de donante cadavérico, alcanzando una tasa de
23,7 donantes de órganos por millón de habitantes que lo ubica por encima de la
media de Latinoamérica14. En Argentina, según datos consolidados en
el Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplantes de Argentina, se
logró procurar 1,722 córneas15.
En nuestro estudio, del total de cadáveres ingresados, el
19,8% (18/91) presentó condiciones para ser donantes potenciales de corneas, de
los cuales el 5,5% (1/18) se descartó por criterios médicos.
El proceso de procuración descartó al 88,9% de los donantes
potenciales (16/18), ya que no fue posible procurar a 11 de los 18 donantes
potenciales; y seis de los siete procurados no aceptaron la donación (85,7%).
El proceso de procuración se caracteriza por el abordaje
realizado a la familia para conocer antecedentes médicos del donante potencial,
así como la disposición de la familia para autorizar la donación a través del
consentimiento informado. Los resultados obtenidos son similares a lo descrito
en otros países, como lo menciona el Sistema Nacional de Información de
Procuración y Trasplantes de Argentina, donde fundamentan que la baja
procuración es debido a la baja detección de donantes potenciales, altas
pérdidas por contraindicaciones médicas y la elevada negativa a la donación16-18.
Los familiares de los cadáveres
ingresados a la Dirección de Medicina Forense abordados para procurar la
donación, se mostraron poco receptivos, lo que podría explicarse por el escaso
entrenamiento del personal que realizó la procuración y porque en el país no se
haya realizado previamente una campaña de información y concientización hacia
la población general. Otros factores incidentes estarían relacionados a la
inexistente cultura de donación del país, similar a lo observado en otros
países de bajos y medianos ingresos, donde aspectos como la cultura, la
religión, el sexo, la edad y el nivel educativo, son factores determinantes
para la no donación 2,11,19,20.
Una familia de las siete procuradas
autorizó la donación (14,3%), por lo que se enucleó un donante. La enucleación,
que es un proceso crítico en sí, no representó una limitante importante para el
proceso. Sin embargo, debe ser fortalecido con capacitación y dotación de
materiales, equipos e insumos correspondientes. La cadena de frío no contribuyó
a las pérdidas en este estudio. El 5,5% (1/18) de los donantes se perdió por
infecciones ocultas, debido al manejo inadecuado del tejido, lo que impidió
determinar el origen de la contaminación, por lo tanto, debe fortalecerse el
entrenamiento del personal, así como las medidas de asepsia y antisepsia en el
manejo de los tejidos.
Una limitante
importante del proceso fue la coordinación interinstitucional, ya que a pesar
de que el proyecto va encaminado a favorecer el trasplante de córneas a partir
de donante cadavérico hondureño, la institución que actualmente realiza trasplante
de córneas en el país, no quiso participar en el proyecto lo que imposibilitó
contar con un interlocutor válido para dar continuidad al proceso.
La realización de este proyecto
permitió identificar una serie de factores técnicos, institucionales,
logísticos y culturales, cuyo reconocimiento contribuirá a su abordaje
sistemático. La respuesta global del proceso fue de cero (0,0%), debido a la
imposibilidad de obtener tejido viable para la valoración celular. Es
indispensable ajustar los factores limitantes con el propósito de sistematizar
la donación cadavérica para trasplante de córneas en la Dirección de Medicina
Forense. Se recomienda para la fase siguiente de investigación dar continuidad
a las etapas subsiguientes de los procesos pre-trasplante e iniciar un proyecto
de concientización para la donación cadavérica en la población general.
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