Incidentes críticos en anestesia : aumento a través de comunicación voluntaria anónima, Hospital Escuela Universitario , Honduras, 2014

Resumo

Antecedentes: Los incidentes críticos (IC) son causa importante de morbi-mortalidad peri-operatoria. Objetivo: Caracterizar los IC en anestesia de acuerdo a tres fuentes de información, Sala de Operaciones, Hospital Escuela Universitario, Tegucigalpa, Honduras, mayo-junio 2014. Metodología: Estudio descriptivo transversal; pacientes ASA I-II. Se registraron IC de acuerdo a tres fuentes: Cuestionario de Comunicación Voluntaria (CCV) anónima, Hoja de Anestesia (HA) y Libro de Enfermería (LE). La información se registró en EpiInfo Vs.7. Se realizó análisis uni- bivariado. Resultados: En 504 pacientes, se registraron 40 (7.9%), 20 (4.0%) y 8 (1.6%) IC por CCV, HA y LE, respectivamente. La persona responsable del IC fue Residente Primer Año 40.0% (16) CCV, Técnico Anestesia 41.6% (4) HA y Residente Primer Año 50.0% (4) LE. En CCV, horas trabajadas promedio 11 (1-30 horas) y años experiencia promedio 3 (0.4-24 años). El IC se presentó en Período Mantenimiento 42.5% (17) CCV, 58.3% (7) HA y 62.5% (5) LE; fueron leves y moderados 15.0% (6) y 75.0% (30) CCV, 16.6% (2) y 66.6% (8) HA y 25.0% (4) y 50.0% (3) LE, respectivamente. Las causas identificadas: falta de experiencia 37.5% (15) CCV, 33.3% (4) HA y 25.0% (2) LE; sin ayuda/ayuda inadecuada 27.5% (11) CCV; falla Central Oxigeno 7.5% (3) CCV y 60.0% (4) LE. Discusión: A través de comunicación voluntaria anónima, IC aumentaron 2 y 5 veces en relación a lo informado en HA y LE, respectivamente. Se recomienda implementar un adecuado sistema de registro de IC y supervisión capacitante para el personal de menor experiencia.