Evaluación del expediente clínico en un establecimiento de salud privado en Ocotepeque, Honduras

Resumen

Introducción. El llenado íntegro del expediente clínico es clave para una atención médica de calidad. El objetivo del estudio fue evaluar el llenado del expediente clínico en un centro atención médica ambulatoria del sector privado del departamento de Ocotepeque, Honduras, de enero de 2020 a junio de 2022. Métodos. El estudio fue cuantitativo, no experimental y de tipo transversal descriptivo. El universo se conformó por 3,904 expedientes clínicos. Se recolectaron datos de una muestra probabilística de 350 casos mediante un instrumento de elaboración propia. Resultados: El 87.9% de las atenciones tenían un registro parcial o deficiente en el expediente clínico (IC. 95%: 85.1 a 90.7%). Sobre la identificación del paciente y la temporalidad, en el 98.9% de las atenciones se registró la fecha completa, en el 29.7% la hora de atención con el médico y en el 85.0% el nombre completo del paciente. Del proceso de atención médica, se encontró que en el 48.9% de las atenciones médicas se consignó el nombre del médico responsable, en el 64.2% los signos vitales completos, y en un 89.2% el diagnóstico clínico. Conclusión. El llenado del expediente clínico de las atenciones brindadas en el establecimiento en estudio fue deficiente, lo cual inhabilita los numerosos beneficios que otorga al paciente, personal de salud y a la gerencia; incluida la calidad de la atención médica.